Consenso Chileno Para el Diagnóstico y Tratamiento De Gliomas del Adulto

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• 1 de agosto de 2022
• Neurología
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RESUMEN

Los tumores cerebrales se caracterizan por su gran morbilidad y mortalidad. La gran mayoría corresponde a tumores secundarios (metástasis). Dentro de los tumores primarios del sistema nervioso central, los gliomas corresponden al 30% de éstos. En EEUU, entre el 2007-2011, se estima una incidencia aproximada de 21,4 casos por 100.000 habitantes. Los recientes avances en la comprensión molecular de la biología de estos tumores han permitido mejorar sustancialmente su clasificación, posibilitando realizar un mejor correlato con los desenlaces clínicos y el pronóstico. En esta línea, hoy en día es posible estratificar a los pacientes por riesgo y entregar tratamientos capaces de prolongar la sobrevida global entre 5-7 años, para los gliomas grado II y III. El presente consenso, elaborado por un panel multidisciplinario de expertos de diversas sociedades científicas chilenas y, por tanto, de todas las especialidades involucradas en el manejo médico-quirúrgico de las personas portadoras de gliomas cerebrales. A la luz de este nuevo conocimiento desarrollado al alero de la oncología molecular, esta propuesta ofrece un insumo de utilidad clínica real, que, articulado a una revisión actualizada en relación con el tratamiento y seguimiento de estos pacientes, permite entender la relevancia de estos biomarcadores en el manejo de precisión de la enfermedad. Cabe señalar que, este manuscrito emerge de la misma fuerza de trabajo, que elaboró el Protocolo Clínico de Gliomas del Adulto 2019, publicado por el Ministerio de Salud, y que a diferencia de esta, que ofrece los detalles clínicos-operativos, como flujogramas y dosis, nuestra revisión intenta relevar los avances imagenológicos y moleculares y como estos impactan en el manejo actual de la enfermedad.

1.- CONSIDERACIONES GENERALES

Los gliomas cerebrales representan el 30% de los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC)¹ . En el último tiempo, su incidencia ha ido en aumento y representa un importante problema sanitario, esto debido al pronóstico vital ominoso en lesiones de alto grado y el gran impacto en la calidad de vida en las lesiones de menor grado. Un análisis reciente del registro SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) evidenció una menor incidencia de gliomas en población latina, con mayor sobrevida a 1 y 5 años, pese a contar con menos acceso a terapias. Los datos locales para cáncer de encéfalo (CIE-O 70-72) son antiguos (quinquenio 2003-2007) y muestran una tasa general de incidencia ajustada por edad (TAI) de 1,8 por 100.000 habitantes para hombres y 2 para mujeres 3. En regiones, llaman la atención; Antofagasta (4,6, hombres), Biobío y Valdivia (4,1, hombres) y 3,6 para mujeres en las 3 regiones mencionadas³ . En cuanto a mortalidad los datos más recientes (2016), en relación con el grupo de tumores de “Encéfalo y SNC”, reportan 485 casos anuales por esta causa, siendo 265 de ellos, hombres y 220 mujeres⁴ . Es interesante mencionar que, existe un porcentaje bajo (50%) de verificación histológica para tumores cerebrales malignos³ . Una serie de un centro hospitalario local, reportó en glioblastoma (GBM), una sobrevida de 6 meses⁵ , lo que es inferior a la sobrevida habitual, la cual bordea los 16 meses⁶ .

Desde el punto de vista clínico, estos pacientes se presentan con cefalea progresiva o persistente, crisis epilépticas, síntomas focales como son trastorno del lenguaje, de la marcha y trastornos visuales y trastornos cognitivos de inicio subagudo. En algunos casos la enfermedad es pesquisada como hallazgo.

A continuación, se presenta una revisión centrada fundamentalmente en, los avances en el campo del diagnóstico (a nivel imagenológico y molecular), y como estos han logrado reorganizar y optimizar el tratamiento de estos pacientes, en especial aquellos portadores de gliomas difusos OMS grado II, III y IV (del adulto). Cabe señalar que los detalles técnicos y del diario actuar clínico, como la técnica quirúrgica, las dosis y flujogramas operativos, podrán ser consultados en el Protocolo Clínico de Gliomas de Adulto, publicado por el MINSAL, en septiembre de 20197.

2.- DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

El análisis imagenológico de preferencia es la resonancia magnética de cerebro (RMC), cuyo procedimiento debiese incluir la adquisición axial de las secuencias T2, FLAIR, difusión, T2 GRE u otra secuencia de susceptibilidad magnética (SWI), T1 SE sin y con contraste con Gadolinio. Las secuencias T2 FLAIR y T1 GAD son las más utilizadas para determinar el componente tumoral infiltrativo e hipercaptante⁸ . La difusión tiene un rol en identificar las áreas tumorales hipercelulares, y las secuencias de susceptibilidad magnética permiten determinar hemorragias intratumorales y la presencia de calcificaciones⁸ .

De las técnicas avanzadas por RMC, la perfusión por susceptibilidad dinámica de contraste T2* (DSC) es la que ha demostrado tener una mayor utilidad, mediante el uso del volumen sanguíneo cerebral relativo (VSCr), ya que con un punto de corte de 1.75, permitiría diferenciar gliomas de bajo y alto grado, con una sensibilidad de 95% y especificidad de 70%⁹ .

El rol de la espectroscopía es menor, ya que carece de la especificidad suficiente en la diferenciación entre patología tumoral y no tumoral; si bien las relaciones colina/N-acetil-aspartato y colina/creatina podrían aportar en la gradación tumoral de los gliomas, la técnica de perfusión sigue siendo la de primera elección en el diagnóstico^10 , 11 .

3.- CIRUGÍA

Se recomienda realizar una cirugía amplia, en la medida que no se asuman riesgos elevados de alteración funcional permanente, considerando la biopsia estereotáxica en los siguientes casos; duda diagnóstica con respecto a patologías que no se beneficien de tratamiento quirúrgico como linfoma cerebral, en tumores extensos con importante componente no resecable, tumores talámicos, en pacientes con mal estado funcional (Karnofsky <70%) o en pacientes que rechacen la cirugía de exéresis^19 , 20 .

En caso de biopsias estereotáxicas de tronco cerebral, estas debieran realizarse idealmente con la asistencia de un software de planificación de la trayectoria de la cánula de biopsia, con el objeto de minimizar los riesgos de complicaciones¹⁸ . La decisión entre cirugía de exéresis o biopsia estereotáxica debiera tomarse caso a caso en un comité oncológico.

4.-DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO/MOLECULAR

La clasificación de los tumores primarios del SNC, OMS 201612, integró a la gradación I-IV OMS, biomarcadores moleculares (comportamiento biológico de la enfermedad) como una estrategia de precisión, destinada a optimizar el tratamiento y la comprensión del pronóstico clínico de la misma.

Bajo este paradigma, se resume en la Tabla 1 , los principales biomarcadores, población en donde se sugiere estudiarlos y técnica de elección^{12 , 13 , 14} .

Tabla 1 Enfrentamiento de los Gliomas del Adulto, basado en Oncología Personalizada Precisión (OPP) 

Leyenda: IHQ: inmunohistoquímica; NGS secuenciación genómica; PCR: reacción de polimerasa en cadena; FISH: hibridización fluorescente in situ; ATRX: Sindrome ligado a X talasemia/retardo mental.

En relación con la tabla 1 anterior, cabe precisar los siguientes 5 enunciados;

• Todo glioma en persona mayor de 55 años debiera contar con análisis de IDH1y Ki67 mediante IHQ.
• Los gliomas grado II y III o GBM < de 55 años con IDH1 nativo por IHQ, se sugiere estudiar por PCR o NGS para IDH 1/2, para descartar mutaciones no detectables por IHQ.
• Ante histología no definitiva de un GBM con Ki67 muy alto e IHQ de IDH1 negativa, debiera considerarse PCR o NGS para IDH1 y IDH2.
• Para tumores con estudios discordantes o aquellos en donde no es posible realizar biomarcadores se reserva la sigla NOS (not otherwise specified).
• BRAFV600E es una mutación infrecuente y su determinación debiera considerarse caso a caso, frente al posible uso terapia específica en estudio.

Mariana Sinning O1

Ariel Fariña B2

Raúl Valenzuela M3

Carlos Bennett C4

Rodrigo Riveros P4

Francisco Torres5

Patricio Paredes M6

Roger Gejman E7

Ronny Muñoz M8

Juvenal A. Ríos9  10  11

1Departamento de Neurología y Psiquiatría y Departamento de Oncología Clínica Alemana de Santiago.

2Departamento de Radioterapia Oncológica, Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes.

3Departamento de Neurología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

4Servicio de Neurología y Neurocirugía, Hospital Carlos van Buren, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso.

5Servicio de Imagenología, Hospital Carlos van Buren, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso.

6Departamento de Imagenología, Clínica Alemana de Santiago. Departamento de Salud Digital, Ministerio de Salud.

7Departamanto de Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica de Chile.

8Departamento de Oncología Clínica Alemana de Santiago. Servicio Cuidados Paliativos, Instituto Nacional del Cáncer

9Instituto de Medicina Traslacional (IMTUM), Centro de Oncología de Precisión (COP), Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias, Universidad Mayor, Santiago, Chile

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272022000100102&lng=es&nrm=iso&tlng=es