Consenso de recomendaciones de vacunas en adultos con enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas autoinmunes

Resumen

Las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas autoinmunes (ERICA) son un conjunto de patologías que se caracterizan por compromiso articular y sistémico, que frecuentemente generan dolor, discapacidad funcional y deterioro en la calidad de vida. Entre ellas se destacan: la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la miopatía inflamatoria, la espondiloartritis, las vasculitis, entre otras. La mayoría de las enfermedades reumáticas tiene un importante componente autoinflamatorio, con una marcada desregulación de varios aspectos del sistema inmune. Uno de estos es la autoinmunidad, la cual puede definirse como la aparición de una respuesta inmune humoral y/o celular contra proteínas propias (autoantígenos) localizadas en diversos tejidos. Actualmente se considera que las enfermedades autoinmunes son desórdenes multifactoriales que muestran una complejidad y heterogeneidad considerable a pesar de tener una patogénesis en común: la pérdida de la autotolerancia.

Capítulo 1: Enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas autoinmunes

Vanesa Cosentino, María Silvia Larroude, Emilce Schneeberger

Capítulo 2: Introducción y generalidades sobre vacunas

Grupo de expertos de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

Apéndice

Glosario, introducción y generalidades sobre vacunas

Grupo de expertos de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

CAPÍTULO 1: ENFERMEDADES REUMÁTICAS INFLAMATORIAS CRÓNICAS AUTOINMUNES

Vanesa Cosentino1 , María Silvia Larroude2 , Emilce Schneeberger3

Las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas autoinmunes (ERICA) son un conjunto de patologías que se caracterizan por compromiso articular y sistémico, que frecuentemente generan dolor, discapacidad funcional y deterioro en la calidad de vida. Entre ellas se destacan: la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la miopatía inflamatoria, la espondiloartritis, las vasculitis, entre otras. La mayoría de las enfermedades reumáticas tiene un importante componente autoinflamatorio, con una marcada desregulación de varios aspectos del sistema inmune. Uno de estos es la autoinmunidad, la cual puede definirse como la aparición de una respuesta inmune humoral y/o celular contra proteínas propias (autoantígenos) localizadas en diversos tejidos. Actualmente se considera que las enfermedades autoinmunes son desórdenes multifactoriales que muestran una complejidad y heterogeneidad considerable a pesar de tener una patogénesis en común: la pérdida de la autotolerancia1.

Los pacientes con ERICA tienen un riesgo aumentado de padecer enfermedades infecciosas y sus complicaciones, con mayor frecuencia de hospitalizaciones y mortalidad. Esto ocurre fundamentalmente por varios motivos: por la enfermedad per se, ya que como se mencionó anteriormente, las personas sufren alteraciones de la inmunidad humoral y celular; por la presencia de comorbilidades asociadas, las cuales pueden contribuir a incrementar la incidencia de infecciones; por el mayor requerimiento de procedimientos médicos y/o quirúrgicos, mayor cantidad de visitas hospitalarias y finalmente por el tratamiento al que están expuestos estos pacientes2-6. Las infecciones más comúnmente observadas son las del tracto respiratorio y las que comprometen las diferentes estructuras de la piel y los tejidos blandos. Estos pacientes están más predispuestos a padecer osteomielitis y artritis sépticas4 . Los agentes causales son variados e incluyen: bacterias (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) y micobacterias (sobre todo Mycobacterium tuberculosis), virus (influenza, herpes simple, herpes zóster -HZ- y virus del papiloma humano -VPH-), hongos (Pneumocistis Jiroveci y menos comúnmente, Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp.) y parásitos (Trypanosoma cruzi y Strongyloides stercoralis) 2,3,7-10. Entre las infecciones más prevalentes y prevenibles con la vacunación en pacientes con ERICA se destaca la influenza. En una revisión de 2011, dos estudios de cohorte de Estados Unidos confirmaron un alto riesgo de influenza y complicaciones relacionadas a la misma, en personas mayores de 65 años con enfermedades reumáticas11. En los pacientes con ERICA se ha observado un aumento del riesgo de hospitalizaciones y muerte en los no vacunados, mientras que con la vacunación se observó una significativa reducción de las complicaciones por influenza, así como también una disminución directa en los costos en salud12,13. Las infecciones por el S. Pneumoniae, en particular la forma más grave que es la enfermedad invasiva, se observa más frecuentemente en estos pacientes. En un estudio realizado en el Reino Unido, el riesgo relativo de admisiones por enfermedad neumocócica en pacientes con ERICA y otras enfermedades inmunomediadas en comparación a la población general fue para pacientes con: artritis reumatoidea (AR) un riesgo relativo (RR) 2.47 (IC95% 2,4-2,52), esclerosis sistémica (ES) RR 4.2 (IC95% 3,8-4,7), síndrome de Sjögren (SS) RR 3.2 (IC95% 2,9-3,5) y lupus eritematoso sistémico (LES) RR 5.0 (IC95% 4,6-5,4)14. Con respecto al HZ, existe un aumento de riesgo en pacientes con ERICA. Los pacientes con LES presentan un RR 1.7 (IC95% 1,08-2,71). Mayor edad y discapacidad funcional se identificaron como predictores independientes de riesgo para infección por HZ. Y tanto los inmunosupresores, como la prednisona, confirieron un riesgo adicional15. La AR también es considerada un factor de riesgo independiente para infección por HZ16. Varios estudios de pacientes con AR reportaron mayor incidencia de esta infección que la población general9,17. Por otro lado, el riesgo de infección persistente por VPH en mujeres con enfermedades reumáticas es mayor y esto puede conducir a un aumento del riesgo de displasia y cáncer cervical18,19. La respuesta inmune local y sistémica es la encargada de controlar la infección por VPH, por eso la inmunosupresión detectada en estos pacientes sería la causa del aumento del riesgo observado20. Las pacientes con LES tienen un riesgo mayor de padecer infección por VPH en comparación a la población general. Un metaanálisis reportó un OR 8.66 (IC95% 3,75-20) de lesiones intraepiteliales no escamosas de alto grado en pacientes con LES vs controles18. Un estudio Australiano reportó un hazard ratio (HR) 1.23 de anormalidades citológicas de bajo grado en cuello uterino de mujeres con AR21, mientras que en un estudio de Estados Unidos, el riesgo de displasia de alto grado y cáncer cervical en mujeres con enfermedades inflamatorias sistémicas fue 1,5 veces mayor en pacientes con AR y LES comparado a los controles19. Adicionalmente, los pacientes con ERICA presentan una mortalidad aumentada en comparación a la población general y esto se debe en gran parte a las comorbilidades asociadas5,22. Las infecciones suelen ser una de las principales causas de muerte. Los principales factores de riesgo para infecciones graves de una cohorte de pacientes con AR fueron la severidad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades6,23. En un análisis retrospectivo de tres grandes cohortes de Estados Unidos, el mayor riesgo de padecer enfermedad por neumococo, ya sea como neumonía o enfermedad invasiva, se observó en aquellos pacientes con dos o más comorbilidades24. Como se señaló anteriormente, el tratamiento de las diferentes ERICA también aumenta la incidencia de infecciones debido a la alteración de la respuesta inmune ante diferentes agentes infecciosos25-27. Existe una amplia variedad de agentes que se utilizan para el tratamiento de las ERICA. Si bien hay cierta controversia debido a la habitual superposición de los conceptos, en términos generales, el tratamiento de las ERICA puede identificarse como “inmunomodulador” y/o “inmunosupresor”. Las drogas inmunomoduladoras aluden a los agentes biológicos, las cuales tienen efectos extracelulares específicos sobre una citoquina o tipo celular en particular, mientras que las drogas “inmunosupresoras” tienen efectos más amplios (Tabla 1). Los inhibidores de la Janus Quinasa (JAK) y el metotrexato (MTX) también son considerados inmunomoduladores por su perfil riesgo/beneficio28.

Vanesa Cosentino

Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

María Silvia Larroude

Centro de Diagnóstico Rossi, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Emilce Schneeberger

Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Grupo de expertos de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)

Sociedad Argentina de Infectología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

Francisco Nacinovich

Sociedad Argentina de Infectología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

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https://www.reumatologia.org.ar/revista_sar/2022_33_suplemento/33_suplemento_1.pdf

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