Consenso sobre lipoproteína (a) de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Revisión bibliográfica y recomendaciones para la práctica clínica

Consenso mexicano de cáncer mamario. Cuidados multidisciplinarios en cáncer de mama

Resumen

El cáncer mamario impacta en diversas esferas de la vida del paciente y su entorno familiar y social. Se trata de una enfermedad compleja que requiere un abordaje multidisciplinario tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, así como en lo relativo al manejo de la toxicidad mediata y tardía del tratamiento sistémico y la radioterapia y también los aspectos psicológicos. Los cuidados paliativos y el manejo del dolor se incorporan cada vez más tempranamente al tratamiento en beneficio de los pacientes. Actualmente se ha incorporado a los genetistas a este abordaje multidisciplinario debido a los avances en genotipificación y terapias dirigidas. La difusión de este consenso contribuye a la actualización y homogeneidad de criterios de manejo del cáncer mamario y el objetivo de este artículo es el presentar la actualización en el manejo multidisciplinario del cáncer de mama.

Toxicidad mediata/tardía del manejo sistémico y locorregional

Toxicidades sistémicas a mediano y largo plazos

El diagnóstico oportuno y la implementación de nuevos avances terapéuticos han mejorado el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama temprano e incrementado de forma importante el número de sobrevivientes. Es por ello que las toxicidades derivadas del tratamiento médico son de particular importancia y el estar familiarizado con el manejo recomendado de estas resulta fundamental, dado el gran impacto que producen en la calidad de vida de las supervivientes1.

CARDIOTOXICIDAD

Antraciclinas

La cardiotoxicidad relacionada con el uso de antraciclinas se presenta como disfunción sistólica derivada del daño al miocito y su reemplazo por tejido fibrótico por estrés oxidativo e inhibición de la topoisomerasa II, manifestándose en el ecocardiograma con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esta toxicidad es dependiente de la dosis y aumenta considerablemente cuando las dosis acumuladas de doxorubicina son mayores de 400 mg/m2 y de 900 mg/m2 para epirubicina. La incidencia es variable y dependiente de diferentes factores asociados y del método con el cual se evalúa la función cardiaca; se ha reportado en adultos desde un 7% por FEVI a un 45% por strain cardiaco2.

Factores de riesgo asociados:

  • – Edad mayor de 65 años.
  • – Historia de hipertensión, diabetes o comorbilidades cardiacas.
  • – Obesidad.
  • – Dosis acumuladas altas (1% de riesgo con dosis de 240 mg/m2, 5% con 400 mg/m2 e incremento drástico del riesgo a partir de 550 mg/m2 de adriamicina).
  • – Historia de radiación a mediastino.
  • – Combinación con otros agentes cardiotóxicos.

Dentro de las características clínicas que se pueden asociar a la cardiotoxicidad por antraciclinas se pueden mencionar:

  • – Insuficiencia cardiaca congestiva.
  • – Palpitaciones.
  • – Elevación de biomarcadores como troponinas, péptido natriurético tipo B.

La insuficiencia cardiaca asociada a antraciclinas se considera un diagnóstico de exclusión y se debe sospechar en el contexto de un paciente que recibió antraciclinas como tratamiento oncológico y que tiene factores de riesgo asociados. Se considera que la disfunción ventricular asociada a antraciclinas es significativa cuando hay un descenso > 10% de un FEVI basal ≤ 40% o ≤ 15% de un FEVI basal < 50%3.

Recomendaciones:

  • – Realizar ecocardiograma con obtención de FEVI y strain a toda paciente que recibirá tratamiento con antraciclinas. En caso de no estar disponible un ecocardiograma o no ser posible realizarlo, se sugieren técnicas de imagen nuclear para evaluación de FEVI (MUGA) o resonancia magnética cardiaca.
  • – No exceder dosis recomendada de antraciclinas
  • – Evitar el uso concomitante de agentes cardiotóxicos.
  • – Considerar el uso de esquemas de quimioterapia sin antraciclinas en pacientes con muy alto riesgo de cardiotoxicidad.
  • – Considerar el monitoreo seriado con FEVI o strain dependiendo de los factores de riesgo de la paciente.
  • – No usar de manera sistemática agentes cardioprotectores (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II, estatinas, ácido acetilsalicílico), a menos que tengan indicaciones adicionales.
  • – Monitorización clínica de síntomas y en su caso referencia oportuna a cardiología.

Trastuzumab y otros agentes anti-HER2

La cardiotoxicidad por agentes anti-HER2 es una preocupación constante cuando se administran estos tratamientos. Sin embargo, generalmente se considera reversible. Su fisiopatología no se comprende del todo, pero no es dependiente de la dosis y se relaciona con el daño causado por el bloqueo anti-HER2 a nivel de los miocitos cardiacos. La incidencia de insuficiencia cardiaca por terapia anti-HER2 es del 1.5 al 5%; la disminución asintomática de la FEVI puede ser del 4 al 20%. Los factores de riesgo son similares a los comentados en cardiotoxicidad por antraciclinas4,5.

El manejo con betabloqueadores e IECA pueden mejorar la FEVI, sin embargo no se recomiendan de manera sistemática6.

Recomendaciones:

  • – Ecocardiograma, MUGA o en casos especiales resonancia magnética cardiaca antes del inicio del tratamiento anti-HER2 y cada tres meses hasta finalizarlo (meses 0, 3, 6, 9 y 12). En pacientes con enfermedad metastásica se recomienda personalizar la vigilancia, dado que muchas reciben terapia anti-HER2 por periodos muy largos.
  • – Si hay disminución de la FEVI (< 40% o una caída ≥ 10% del basal) se debe suspender el tratamiento y abordar la insuficiencia cardiaca.
  • – Bajo la estrecha supervisión de cardiología es posible reiniciar el tratamiento si la FEVI mejora.

Enrique Soto-Pérez-de-Celis1, Dione Aguilar-y-Méndez2, Silvia R. Allende-Pérez3, Rosa Ma. Álvarez-Gómez3, Verónica Cedillo-Compeán3, Ma. Teresa de J. Cervantes-Díaz4, Mariana Chávez-MacGregor5, Mabelid Mabiani-Céspedes6, Edith A. Monreal-Carrillo3, Ma. Paulina Núñez-Martínez3, Guadalupe E. Paredes-Rivera4, Edith Rojas-Castillo3, Sofía Saba-Cohén7, Isabelle A. Timeus-Salvato7, Emma L. Verástegui-Avilés3, Silvia Vidal-Millán3, Talia Wegman-Ostrosky3, Claudia Arce-Salinas3, Juan E. Bargalló-Rocha3, Verónica Bautista-Piña8, Guadalupe Cervantes-Sánchez9, Christian H. Flores-Balcázar1, Ma. del Carmen Lara-Tamburrino10, Ana Lluch-Hernández11, Antonio Maffuz-Aziz7, Víctor M. Pérez-Sánchez3, Adela Poitevín-Chacón12, Efraín Salas-González13, Laura Torrecillas-Torres9, Vicente Valero-Castillo5, Yolanda Villaseñor-Navarro3, Jesús Cárdenas-Sánchez14*

1Departamento de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México; 2Centro de Cáncer de Mama, Hospital Zambrano, Hellion, TEC Salud, Monterrey, N.L., México; 3Departamento de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México, México; 4Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México; 5Anderson Cancer Center, The University of Texas, Houston, TX, EE.UU.; 6Fundación Salvati A.C., Ciudad de México, México; 7Centro de Cáncer, Centro Médico ABC, Ciudad de México, México; 8Instituto de Enfermedades de la Mama, Fundación de Cáncer de Mama (FUCAM), Ciudad de México, México; 9Departamento de Oncología Médica, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México, México; 10Grupo CT Scanner de México, Ciudad de México, México; 11Departamento de Oncología Médica, Hospital Clínico, Valencia, España; 12Departamento de Radioterapia, Médica Sur, Ciudad de México, México; 13Departamento de Oncología Médica, Centro Médico de Occidente, IMSS Guadalajara, Jal., México; 14Departamento de Oncología, Centro Médico de Colima, Col., México

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https://www.gamo-smeo.com/frame_esp.php?id=392

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