Controversias en la terapia nutricional de la pancreatitis aguda grave
RESUMEN
La clasificación de la severidad de la pancreatitis aguda ha cambiado con la actualización de Atlanta del 2012. Las recomendaciones de terapia nutricional en los casos de pancreatitis aguda grave no están sustentadas en estudios con alto nivel de evidencia, en los estudios se incluyen pacientes con los diferentes grados de severidad, se usa la clasificación de Atlanta 2002 para definir la pancreatitis aguda grave y, en la mayoría de los estudios experimentales, los controles son pacientes con nutrición parenteral. Se realiza una revisión narrativa de la evidencia actual publicada, analizando las características clínico epidemiológica de los pacientes y los resultados obtenidos. Así, se proponen características que deben ser consideradas en estudios futuros sobre el tema.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, cuyo diagnóstico clínico se hace por la presencia de 2 o más de los siguientes criterios: (1) Dolor abdominal característico; (2) Lipasa (o amilasa) sérica >3 veces el valor normal máximo; y (3) Hallazgos característicos en los estudios de imágenes (ultrasonografía, tomografía computarizada contrastada o resonancia magnética). Su incidencia en los Estados Unidos de América ha aumentado en los últimos años, lo que ha generado mayores gastos en los servicios de salud. La principal etiología sigue siendo de origen biliar (cálculos, microlitiasis, otros)1,2,3,4.
De acuerdo con la clasificación de Atlanta del 2012, la PA puede ser leve, moderada o grave1,5. Es importante mencionar que en el lapso de las primeras 48 horas de iniciados los síntomas de la PA, el paciente puede presentar fallo orgánico (FO) (hemodinámico, respiratorio o renal) con o sin signos de alarma (características clínicas que aumentan el riesgo de gravedad); los pacientes con fallo orgánico y signos de alarma presentan la denominada PA Potencialmente Grave (PAPG)2,6 (Tabla 1).
Tabla 1 Clasificación de la pancreatitis aguda en las primeras 48 horas del inicio de la enfermedad.
PAPG: Pancreatitis aguda potencialmente grave2,6 (puede evolucionar a Leve, Moderada o Grave), aquella que cumpla uno o más de los criterios clínicos, generalmente se manejan y monitorizan en cuidados críticos para garantizar un tratamiento temprano y de acuerdo con su evolución. PANPG: Pancreatitis aguda no potencialmente grave, no cumple ninguno de los criterios clínicos y no requiere manejo en cuidados críticos.
La PA Grave (PAG) se caracteriza por la persistencia de un FO que dura más de 48 horas desde el inicio de los síntomas de la PA1. Dellinger y el grupo PANCREA8 proponen una clasificación de severidad alternativa, llamada la clasificación Basada en Determinantes; aquí se propone que la PAG incorpore a los pacientes sin fallo orgánico persistente, pero con necrosis pancreática infectada6,8(Tabla 2). Es así como los pacientes con criterios de PAPG y los que tienen PAG son los que deben recibir atención en cuidados críticos, con la finalidad de un tratamiento precoz y agresivo5,6,7 (Figura 1).
Figura 1 Evolución clínica de la pancreatitis aguda (PA). Una vez que se inician los síntomas, y si el paciente entra en contacto con los servicios de salud dentro de las 48 horas, la PA puede clasificarse como PA potencialmente grave2,6 que debe iniciar su tratamiento y monitorización en Cuidados Críticos (enmarcado rojo), o se clasificará como PA No potencialmente grave y su tratamiento y monitorización no requerirá Cuidados Críticos. A las 48 horas de evolución clínica, la PA podrá ser clasificacada como: leve, moderada o grave1,5,6,7 (Falla orgánica persistente y/o Complicación pancreática infectada).
Las medidas terapéuticas tempranas recomendadas para los pacientes con PAG incluyen optimizar la perfusión tisular con soluciones isotónicas, controlar el dolor, realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en caso de obstrucción coledociana con colangitis asociada, y la terapia nutricional (TN)2,3,4,6,7,9.
El objetivo de la presente revisión narrativa es analizar las recomendaciones de TN en pacientes con PAG y proponer características de futuros estudios para mejorar la calidad de la evidencia actual.
Abel Arroyo-Sánchez1
1Facultad de Medicina Humana, Universidad Privada Antenor Orrego – Trujillo, Perú. Hospital Víctor Lazarte Echegaray, EsSalud – Trujillo, Perú.
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Controversias en la terapia nutricional de la pancreatitis aguda grave (conicyt.cl)
