COVID-19, función suprarrenal y corticosteroides

Resumen

La pandemia por SARS-nCoV-2 elevó muchos interrogantes sobre su efecto en múltiples sistemas. Los datos han sido tomados de infecciones previas por coronavirus, estudios epidemiológicos observacionales y explicaciones que demuestran plausibilidad biológica. El compromiso que produce el virus SARS-nCoV-2 no escapa al campo de la endocrinología y en este documento se consigna la relación que existe entre la función suprarrenal, su respuesta a los procesos infecciosos y el uso de corticosteroides en la COVID-19.

Covid-19

El nuevo coronavirus 2 (SARS-nCoV-2) produce la infección viral conocida como COVID-19. Esta patología afecta las vías respiratorias, compromete la membrana alveolocapilar y desarrolla un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); en situaciones críticas evoluciona a endoteliopatía y a coagulopatía con compromiso multiorgánico, que puede causar la muerte. El paciente con COVID-19 cursa con un cuadro similar a la influenza. Para mejorar la probabilidad del diagnóstico, es fundamental indagar por el contacto de contagio con pacientes con COVID-19 y el nexo epidemiológico o procedencia de países y ciudades con casos positivos. El SARS-nCoV-2 ha presentado una tasa de reproductividad básica (R0) de 2,68, un período medio de incubación de 5 a 7 días y del 40% al 50% de los casos son atribuibles a contacto con personas sin síntomas manifiestos o con síntomas leves (1-3).

La glicoproteína Spike S requerida para la entrada del virión a las células tiene como diana los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA-2), que se encuentran expresados en los neumocitos tipo II (2). El proceso de activación de macrófagos y el síndrome de liberación de citocinas se plantean como patogénesis del SDRA y la linfohistiocitosis hemofagocítica vista en los casos graves como patogenia de la COVID-19. La activación del sistema inmunitario con citocinas de potente efecto proinflamatorio está implicada en la fisiopatología de la hipotensión y la disfunción pulmonar en el SDRA (2, 3).

El cortisol en los procesos de inflamación

Los pacientes críticamente enfermos están enfrentados a situaciones que modifican la respuesta de la glándula suprarrenal. En estos casos, existen condiciones asociadas a la situación crítica, que pueden influir negativamente en las acciones de cortisol desde el punto de vista clínico (4). La secreción del cortisol es controlada por las neuronas del núcleo paraventricular del hipotálamo, que sintetizan y secretan la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) al sistema portal hipofisario. La CRH, a su vez, estimula a las células corticotropas de la hipófisis anterior para la síntesis y liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que viaja por vía hematógena haciendo el blanco en las células de la corteza suprarrenal, para sintetizar y liberar los glucocorticoides a la circulación sistémica (5). El cortisol regula su propia producción a través de un mecanismo de retroalimentación negativo. La corteza suprarrenal produce glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos. Las múltiples acciones de los glucocorticoides involucran vías metabólicas, el transporte de iones, el mantenimiento del tono y la permeabilidad vascular, y a nivel del sistema nervioso central ejerce efectos paracrinos e intracrinos en el sistema inmunitario. El cortisol es transportado por la transcortina, su globulina transportadora, y el 15% se une a la albúmina y solo una pequeña cantidad se encuentra no unida a las proteínas y viaja como cortisol libre biodisponible (6).

La mayoría de las acciones del cortisol dependen de su unión al receptor de los glucocorticoides (RG) y de la translocación al interior de la célula del binomio cortisol/receptor de glucocorticoides. Las acciones metabólicas dependen de un mecanismo de transactivación y los efectos inmunológicos dependen de un mecanismo de transrepresión (4). El RG contiene cuatro dominios: uno terminal N (dominio de transactivación), un dominio de unión central al ADN (ABD), un dominio de unión al ligando C terminal (LBD) y un dominio bisagra, que conecta el ABD con el LBD (7). Este receptor posee dos isoformas, RGα, que constituye el 90%, y el RGβ, que es estimulado durante la respuesta inflamatoria por las citocinas y produce una menor respuesta a los glucocorticoides como mecanismo de resistencia.

Un paciente críticamente enfermo es influenciado por factores que convergen en la activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS), que incrementa la síntesis y la secreción de cortisol. El uso de esteroides inhalados o sistémicos puede disminuir su secreción durante el estrés agudo (8). En la fase de estrés, se disminuye la síntesis de proteínas transportadoras de cortisol y, como consecuencia, aumenta su fracción libre (9). Por otra parte, también se ha descrito resistencia de los RG por diferentes mecanismos (4).

El término de actividad inadecuada de los corticosteroides fue acuñado en 2009 por Marik y describe elevados niveles séricos de cortisol y resistencia celular del RG (10). El uso de esteroides en estrés agudo debe ser individualizado y se prefiere la medición del cortisol libre, sin omitir la posibilidad de resistencia en los RG.

Pinzón-Tovar A1, Castellanos-Bueno R2

1 Médico Internista, Universidad Surcolombiana. Endocrinólogo, Universidad Militar Nueva Granada de Colombia. Coordinador, Comité de Hipófisis, Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. Presidente, Capítulo Alto Magdalena, Asociación Colombiana de Medicina Interna. Docente, Medicina Interna, Universidad Surcolombiana. Endocrinólogo, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo Neiva. Dirección Científica, Endho, Colombia.

2 Médico Internista y Endocrinólogo. Comité de Hipófisis, Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, Universidad Industrial de Santander. 

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http://revistaendocrino.org/index.php/rcedm/article/view/595/785

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