Cribado del cáncer colorrectal

• netmd
• 4 de agosto de 2017
• Oncología Médica
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Los médicos que usan la colonoscopia como primer estudio del cribado secuencial enfatizan su elevada eficacia para la prevención del CCR y algo menos sus riesgos. De hecho, la colonoscopia de alta calidad tiene mayor eficacia como prueba realizada en un solo paso y mayor riesgo que el de cualquier otra prueba de cribado, pero con tasas de riesgo absoluto que siguen siendo muy bajas en manos cualificadas. Una variante del enfoque secuencial, frecuentemente usada en el contexto programático, es ofrecer al paciente la PIF como estudio inicial o como prueba preferida, y tiene otras opciones como la colonoscopia, disponible para los pacientes que expresan interés en otras alternativas.

Un tercer enfoque de cribado para personas con riesgo medio es el cribado estratificado por riesgo. La estratificación del riesgo se basa en la evidencia de que la población de “riesgo medio” representa en realidad una amplia gama de riesgo que se puede estimar en función del riesgo demográfico y de otros tipos de factores. Por ejemplo, la edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, la diabetes y el tabaquismo están asociados al adenoma y el cáncer colorrectal y, por lo tanto, podrían usarse para estratificar la población de riesgo medio.

El objetivo es identificar a los subgrupos de pacientes con elevada prevalencia de lesiones precancerosas importantes que se benefician más de la indicación de la colonoscopia, mientras que los subgrupos con un riesgo esperado (prevalencia) más bajo de lesiones precancerosas se les indican pruebas de detección con menor riesgo y costo que los de la colonoscopia.

La estratificación del riesgo ha sido poco aceptada debido a la escasa precisión para discriminar los subgrupos de baja prevalencia. Sin embargo, los modelos recientes validados parecen ser sencillos de aplicar y tienen una precisión sustancial para definir los subgrupos de riesgo elevado y bajo. Sin embargo, modelos recientes validados parecen ser simples de aplicar y tienen una precisión importante para definir los grupos con adenomas avanzados de alto y bajo riesgo. No hay ensayos clínicos que comparen el cumplimiento u otros resultados utilizando un enfoque de estratificación del riesgo para el cribado con opciones secuenciales múltiples. Actualmente hay pocos datos que faciliten aplicación de un enfoque estratificación del riesgo en la práctica clínica.

El MSTF considera que cada uno de los enfoques descritos antes es razonable cuando se ofrecen en el contexto del cribado oportunista. La evidencia es insuficiente para sostener que un enfoque es superior a otro. Los pacientes sometidos a pruebas de detección distintas de la colonoscopia deben saber que la colonoscopia finalmente se utiliza para evaluar esas otras pruebas cuando son positivas.

► Cribado dirigido

El cribado dirigido está destinado a reducir la incidencia y la mortalidad del CCR. Para lograr ambos objetivos, las pruebas necesitan detectar al CCR y las lesiones precancerosas de alto riesgo en etapas tempranas (es decir, curables). La detección y la extirpación de las lesiones precancerosas evitan el CCR. Hay 2 clases principales de lesiones precancerosas en el colon que son los adenomas convencionales y las lesiones serradas.

Estas 2 clases de lesiones precancerosas tienen características endoscópicas, nistológicas y de distribución diferentes (aunque superpuestas) dentro del segmento colorrectal. El cribado específico suele tener fortalezas y debilidades para detectar una u otra lesión precancerosa, particularmente la clase serrada. Por lo tanto, en este trabajo se revisan las características clínicas principales de las 2 clases de lesiones precancerosas.

El cáncer invasivo en adenomas ≤ 5 mm es extremadamente raro, y en los adenomas de 6 a 9 mm la prevalencia se mantiene muy por debajo del 1%

Los adenomas, también conocidos como adenomas convencionales, son los precursores de quizás el 70% de todos los CCR. Se cree que la secuencia adenoma-carcinoma suele tardar más de 10 años en completar un cáncer esporádico, mientras que los intervalos mucho más cortos ocurren en el síndrome de Lynch. Al respecto, se recomienda la colonoscopia a intervalos de 10 años para las personas de riesgo medio y de 1 a 2 años para aquellos con síndrome de Lynch. La distribución de los adenomas es relativamente uniforme en todo el colon, aunque los adenomas con morfología plana o deprimida se distribuyen más en el colon proximal mientras que las lesiones pedunculadas son más frecuentes en el colon distal.

Los adenomas, por definición, son displásicos y una gran mayoría es de grado bajo. La presencia de una displasia de alto grado en un adenoma debe ser confirmada por un anatommopatólogo. Los adenomas también pueden caracterizarse histológicamente como tubulares o vellosos. En su gran mayoría son tubulares. Las lesiones con más del 25% de elementos vellosos se denominan túbulovellosas y aquellas con más del 75% de elementos vellosos se las denomina vellosas. Los elementos vellosos y el cáncer invasivo se asocian con el mayor tamaño de los adenomas.

El cáncer invasivo en adenomas ≤ 5 mm es extremadamente raro, y en los adenomas de 6 a 9 mm la prevalencia se mantiene muy por debajo del 1%. Estudios colonoscópicos recientes han hallado tasas de prevalencia de cáncer más bajas en los pólipos <1 cm en comparación con los estudios iniciales, probablemente debido a que las mejoras en la tecnología del colonoscopio y el rendimiento han dado lugar a la detección rutinaria de una serie de adenomas pequeños, de pequeño volumen.

La coincidencia interobservador (anatomopatólogos) en la diferenciación de la displasia de alto vs. la displasia de bajo grado, y la diferenciación de la histología tubular de la tubulovellosa es de escasa a moderada, especialmente en los adenomas <1 cm. Por el contrario, la concordancia interobservador entre los anatomopatólogos es buena a excelente para catalogar los adenomas convencionales o los pólipos serrados y para identificar el cáncer invasivo.

Un concepto clínico importante es el adenoma “avanzado”, definido como una lesión ≥1 cm o que tiene displasia de alto grado o aspecto velloso. Debido a que los adenomas no avanzados tienen una prevalencia de cáncer muy baja y una secuencia adenoma-cáncer prolongada, el cribado puede seguir siendo útil si está destinado a detectar el cáncer y los adenomas avanzados y no los adenomas pequeños. Por otra parte, la prevalencia tan elevada de adenomas no avanzados en los estudios colonoscópicos modernos hace que la detección de esas lesiones mediante pruebas de detección no colonoscópicas tenga una especificidad inaceptablemente baja.

La colonoscopia brinda un beneficio importante comparada con otros métodos de detección debido a su capacidad para detectar y eliminar tanto los adenomas avanzados como los no avanzados. Aunque los adenomas no avanzados tienen poca importancia clínica y no son el objetivo de los métodos de detección, los colonoscopistas siempre tratan de identificar y eliminar los adenomas no avanzados. Por lo tanto, la resección de las lesiones con cualquier potencial precanceroso durante la colonoscopia es segura, parece ser mejor aceptada por los pacientes y los libera de una preocupación clínica.

Las lesiones colorrectales serradas representan un área emergente en el campo de las lesiones colorrectales precancerosas.

Fotografías endoscópicas de adenomas convencionales y pólipos serrados sésiles. (A) Adenoma convencional pequeño de 8 mm de diámetro. Las líneas rojas son vasos sanguíneos superficiales. (B) Parte de un adenoma convencional avanzado de 40 mm; uno de los objetivos de todos los estudios de de detección. El patrón vasos sanguíneos prominentes es de nuevo visible. (C) Adenoma convencional con un foco de cáncer invasivo. En un adenoma convencional se observa un patrón de vasos sanguíneos prominentes sobre la lesión excepto en el área ulcerada.

El cáncer se localiza en la úlcera (flechas) (D) Pólipo serrado sésil sin displasia citológica. Nótese la ausencia de vasos sanguíneos en la superficie. E) Pólipo serrado sésil (visualizado en imágenes de banda estrecha) con múltiples focos de displasia citológica (flechas amarillas). Las áreas displásicas tienen el patrón de vasos sanguíneos (y las características histológicas) de un adenoma. Las flechas blancas apuntan a las porciones no displásicas de este pólipo serrado sésil. F) pólipo serrado sésil con cáncer invasivo; Las flechas blancas señalan el pólipo serrado sésil residual, mientras que las flechas amarillas indican la porción maligna ulcerada de la lesión.

La lesiones colorrectales serradas representan un área emergente en el campo de las lesiones colorrectales precancerosas. Las lesiones de tipo serrado representan hasta el 30% de los CCR. Actualmente, dentro de la clase serrada, los pólipos hiperplásicos no se consideran precancerosos mientras que los pólipos serrados sésiles (PSS, también conocidos como adenomas serrados sésiles) y los adenomas serrados convencionales son considerados precancerosos.

Los pólipos hiperplásicos generalmente son lesiones pequeñas y se distribuyen en el colon distal. Los PSS son comunes (se encuentran en el 8-9% de las colonoscopias de cribado realizadas por expertos) y se distribuyen en el colon proximal. Los PSS son típicamente planos o sésiles, tienen pocos vasos sanguíneos en la superficie o están ausentes (comparativamente, los adenomas convencionales tienen muchos vasos), y son más difíciles de detectar en la colonoscopia que los adenomas convencionales.

Debido a su prevalencia y potencial precanceroso, los PSS son las lesiones serradas precancerosas más importantes. Hay poca coincidencia interobservador entre los anatomopatólogos en la diferenciación de los pólipos hiperplásicos de los PSS. En consecuencia, en los informes histopatológicos, los médicos pueden ver tasas muy variadas de PSS, dependiendo del patólogo o incluso del centro en el que se realiza la práctica.

La mayoría de los PSS no son displásicos y las lesiones deben ser sistemáticamente designadas como “PSS sin displasia citológica” o “PSS con displasia citológica”. Cuando existe componente displásico, a menudo es evidente en la endoscopia, e histológicamente corresponde a un adenoma convencional dentro de otra lesión serrada. Los estudios de microdisección indican que el área displásica tiene inestabilidad microsatélite. Los PSS con displasia citológica se consideran más avanzados en la secuencia pólipo-cáncer que los PSS sin displasia citológica.

El adenoma serrado tradicional es una lesión rara, con frecuencia ubicado en el colon izquierdo, sésil y uniformemente displásico. Debido a que los adenomas serrados convencionales son raros, displásicos, e histológicamente tienen un patrón de crecimiento símil velloso, suelen ser mal catalogados como adenomas tubulovellosos convencionales. Las características de estas 2 clases de lesiones precancerosas son relevantes para las pruebas de detección disponibles. La colonoscopia es el criterio estándar para la detección de todas las lesiones precancerosas colorrectales.

La colonoscopía alcanza su mayor eficacia para la detección de adenomas convencionales <1 cm y lesiones serradas comparada con otros cribados. La sigmoideoscopia flexible es muy deficiente para detectar PSS pues se los mismos hallan predominantemente en el colon proximal. También son deficientes la colonografía por TC─porque las lesiones tienden a ser planas) ─y la PIF, porque los PSS no tienen vasos sanguíneos superficiales o tienen pocos, con menos tendencia a sangrar que los adenomas convencionales.

La prueba combinada PIF-test de ADN fecal logra su mayor rendimiento relativo en comparación con la PIF sola para la detección de las lesiones serradas, debido a la escasa sensibilidad de la PIF para estas lesiones y la inclusión de los marcadores de hipermetilación en el panel del ADN. La hipermetilación es una característica de las lesiones serradas.

► Pruebas de cribado específicas

♦ Colonoscopia
Las ventajas de la colonoscopia son su elevada sensibilidad para la detección del cáncer y todas las clases de lesiones precancerosas, el diagnóstico y tratamiento en una sola sesión y los largos intervalos entre los exámenes (10 años) en sujetos con exámenes normales. Uno o dos exámenes negativos pueden indicar la protección de por vida contra el CCR.

Los pacientes que optan por el nivel más elevado de sensibilidad en la detección de las lesiones precancerosas y están dispuestos a someterse a un examen invasivo deben considerar la opción de la colonoscopia. Aunque no se han completado los ensayos sobre el uso de la colonoscopia para el cribado, la amplia evidencia de cohortes de adenomas, los estudios de cohorte sobre incidencia y mortalidad y los estudios de casos y controles apoyan su eficacia para la prevención de los CCR incidentes y las muertes por cáncer.

En poblaciones sometidas a cribado se hicieron 1 estudio de cohorte y 3 estudios de casos y controles. Las reducciones en la incidencia y la mortalidad fueron aproximadamente 80% en el colon distal y 40 a 60% en el colon proximal, al menos en EE. UU. y Alemania. Por otra parte, la evidencia de ensayos aleatorizados de análisis de SOMF y sigmoideoscopia, así como estudios que muestran una protección variable contra el cáncer proporcionada por diferentes colonoscopistas, también apoyan un efecto protector de la colonoscopia contra el CCR.

Una desventaja importante de la colonoscopia es que su rendimiento depende del operador

Sus desventajas son la necesidad de limpiar el intestino, el mayor riesgo de perforación con respecto a otras pruebas de detección, un mayor riesgo de neumonitis por aspiración (cuando el procedimiento se realiza con sedación profunda), un pequeño riesgo de lesión esplénica que requiere la esplenectomía y un riesgo de hemorragia post procedimiento en comparación con otros exámenes.

Un metanálisis de estudios poblacionales halló perforación, sangrado y muerte en 0,5/1.000, 2,6/1.000 y 2,9/100.000, respectivamente. El sangrado post colonoscopia está casi enteramente relacionado con la polipectomía. Cuando se usa el electrocauterio para resecar los pólipos colorrectales, la mayoría de los sangrados ocurren después de la resección de las lesiones pequeñas. Esto está totalmente relacionado con la elevada prevalencia de estas lesiones debido a que el tamaño creciente de los pólipos y la localización en el colon proximal son los principales factores de riesgo de sangrado por cada pólipo resecado.

Las técnicas de resección en frío son eficaces y casi desprovistas de riesgo de sangrado clínicamente significativo, pudiendo aconsejarse generalmente para las lesiones no pedunculadas <1 cm. A pesar de estos riesgos, la colonoscopia es el método preferido para el manejo de cualquier tipo de pólipo colorrectal benigno, independientemente del tamaño o la ubicación, debido a que la alternativa de la resección quirúrgica tiene mayor mortalidad y costo en comparación con la colonoscopia. En la medida que otras pruebas de detección identifiquen efectivamente las lesiones grandes, terminan en la ejecución de la colonoscopia y no previenen los efectos adversos relacionados con la resección colonoscópica de las lesiones. grandes.

Una desventaja importante de la colonoscopia es que su rendimiento depende del operador. La dependencia del operador influye en la detección del cáncer, los adenomas y las lesiones serradas; la selección de las pruebas de detección adecuadas y de los intervalos de vigilancia después de la colonoscopia y, la resección eficaz de los pólipos colorrectales.

En general, los gastroenterólogos realizan colonoscopias más eficaces en la prevención del cáncer y la detección de los pólipos precancerosos que los médicos no gastroenterólogos. Sin embargo, entre los gastroenterólogos hay gran variabilidad interoperador, de manera que la selección del colonoscopista por la especialidad no es garantía contra el rendimiento subóptimo del operador.