Aníbal Pimentel, Hely Serrano, Mariana Guerrero, Juan Carlos Uribe

Resumen 

Introducción. La colecistectomía laparoscópica por puerto único es una nueva técnica mínimamente invasiva desarrollada para reducir el trauma del acceso quirúrgico, limitándolo a una sola incisión de por sí necesaria para la extracción de la pieza quirúrgica. 

Objetivo. Evaluar la factibilidad, la seguridad y la curva de aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica por puerto único, utilizando instrumental convencional. 

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio de corte transversal en el que se analizó una serie de 465 pacientes consecutivos intervenidos con colecistectomía laparoscópica electiva por puerto único con instrumental convencional, entre marzo de 2012 y febrero de 2016. La principal indicación quirúrgica fue la colecistitis crónica o colelitiasis (70 %) (n=327). Se evalúa la curva de aprendizaje utilizando el método CUSUM (cumulative sum). 

Resultados

Se practicaron 465 colecistectomías laparoscópicas consecutivas por puerto único con instrumental convencional recto, en 350 mujeres y 115 hombres con mediana de edad de 43 años (rango: 13 a 81), mediana de tiempo quirúrgico de 35 minutos (rango: 20 a 80), predominio de riesgo ASA I (76,3 %); la prevalencia de obesos fue de 19,3 % con mediana de índice de masa corporal (IMC) de 33 kg/m2, antecedentes de cirugía abdominal previa en 57,8 % de los casos y 16 conversiones a multipuerto (3,4 %). No hubo conversión a cirugía abierta. Se manejaron en forma ambulatoria 331 (71,2 %) colecistectomías. Se presentaron complicaciones menores, siendo la más frecuente el seroma de la herida quirúrgica (3,2 %). 

Conclusión. La colecistectomía laparoscópica por puerto único utilizando instrumental convencional es un método factible y seguro; la primera fase de la curva de aprendizaje para un cirujano laparoscopista experimentado puede lograrse con 50 procedimientos quirúrgicos. 

Introducción 

La cirugía laparoscópica ha generado una verdadera revolución en el manejo de la enfermedad biliar. Erich Mühe practicó la primera colecistectomía con técnica laparoscópica directa en 1985 y Philippe Mouret, en 1987, la primera colecistectomía con técnica de videolaparoscopia 1.

Actualmente, esta se acepta como la intervención laparoscópica más practicada en el mundo y es el procedimiento  estándar en los pacientes que requieren colecistectomía. El manejo ambulatorio es otro aspecto importante que aporta costo-eficiencia al procedimiento; su efectividad y seguridad se han demostrado tanto con la técnica abierta 2 como con la laparoscópica 3. La técnica de puerto único, al reducir el traumatismo sobre la pared abdominal y el dolor posquirúrgico, favorece el manejo ambulatorio.

La segunda revolución en la cirugía biliar llegó con la propuesta de cirugía a través de orificios naturales, cuyo desarrollo tecnológico y condición actual apoya un enfoque intermedio hacia la reducción del tamaño y el número de puertos, y, por ende, en el traumatismo sobre la pared abdominal que constituye la principal vía de abordaje. Navarra 4, en 1997, reportó su experiencia en colecistectomía laparoscópica a través de una incisión única transumbilical; desde entonces, su uso se ha extendido, reportándose como principales ventajas la reducción de complicaciones relacionadas con el abordaje quirúrgico, menos dolor posquirúrgico 5 y un mejor resultado cosmético 6.

En la actualidad, el abordaje por puerto único se ha utilizado exitosamente en nuestra región 7-9. Su uso se ha extendido a otro tipo de procedimientos, que incluyen cirugía ginecológica, hepática 10, bariátrica 11, colorrectal 12,13, esplenectomías 14 y cirugía robótica 15.

La implementación de estas técnicas novedosas exige una curva de aprendizaje a cada cirujano, que implica el desarrollo de habilidades y competencias en los tres niveles de Rasmussen 16,17 que permitan la práctica segura, fácil y exitosa del procedimiento 18. Además, incluye modificaciones técnicas y cambios en el grupo de apoyo perioperatorio 19. La metodología CUSUM (cumulative sum) originalmente se usó para supervisar la ejecución y detectar áreas de mejoramiento en el sector industrial. El método fue adoptado por la profesión médica para analizar la curva de aprendizaje en la década de 1970 20.

Materiales y métodos 

Mediante un estudio descriptivo de corte transversal, se evaluaron 465 pacientes consecutivos intervenidos de manera electiva mediante colecistectomía laparoscópica por puerto único durante cuatro años (marzo de 2012 a febrero de 2016); la intervención fue practicada por un mismo cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica básica y avanzada, con más de 2.000 colecistectomías laparoscópicas con tres puertos.

Los primeros 100 casos fueron seleccionados; a partir del caso 101, en todos los pacientes con indicación de colecistectomía laparoscópica electiva se usó la técnica de puerto único aplicando como único criterio de exclusión un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2.

Los pacientes seleccionados para manejo ambulatorio ingirieron líquidos claros dos horas después de la cirugía y egresaron en las primeras seis horas del periodo posquirúrgico. El tiempo quirúrgico se define como la principal variable para evaluar la curva de aprendizaje con la técnica CUSUM; esta metodología genera una secuencia progresiva de desviaciones de la media de toda la serie, permitiendo visualizar la tendencia que no es discernible con otros enfoques.

Técnica quirúrgica 

La técnica se estandarizó para todos los casos. El paciente se coloca en decúbito supino con los brazos pegados al cuerpo y el cirujano se ubica a la izquierda del paciente. El abordaje es transumbilical con una incisión mediana de borde a borde del ombligo. Se coloca un dispositivo SILS® a través de una incisión aponeurótica de dos cm, con neumoperitoneo de 10 mm Hg. Se inicia el procedimiento con tres cánulas de 5 mm, óptica de 5 mm x 30 grados de 50 cm de longitud, y pinza de agarre atraumática (atraumatic grasper) recta de 5 mm, en la mano izquierda. En la mano derecha se alterna el instrumental recto usado en procedimientos laparoscópicos convencionales: electrodo de gancho de 5 mm, pinza para disección de 5 mm, aplicador de clips 30444 STORZ de 10 mm y tijera Metzenbaum de 5 mm.

La disección se inicia con tracción de la vesícula biliar en sentido cefálico mediante pinza de agarre (grasper) a nivel de la bolsa de Hartmann; usando pinza de gancho con energía monopolar se procede a liberar la fijación serosa de la vesícula biliar al lecho hepático en su tercio inferior; para lograr la exposición completa del triángulo hepato-cístico, se libera el tejido fibroadiposo laxo a nivel infundíbulo-cístico; en este momento se debe confirmar la presencia de solo dos estructuras tubulares, arteria y conducto cístico, que ingresan a la vesícula biliar logrando la visión crítica de seguridad postulada por Strasberg en 1995 21. Se acordó convertir a técnica de multipuerto todos los casos que presentaran dificultad o demora para lograr esta exposición.

Se procede a cierre con clips y sección de arteria y conducto cístico en forma convencional. Se libera la vesícula del lecho hepático usando el electrodo monopolar de gancho.

La extracción de la pieza quirúrgica protegida dentro de la bolsa se utilizó selectivamente en los casos en que se anticipó un gran riesgo de escape de bilis o cálculos durante la extracción. La aponeurosis umbilical se cierra con sutura continua de poliglactina 910 y la herida de la piel se cierra con sutura continua de polipropileno 3-0 con anclaje a la aponeurosis en el tercio medio. No se utilizaron suturas percutáneas y los casos que requirieron accesos adicionales (uno o más trocares) se clasificaron como conversión a técnica de multipuerto.

Curva de aprendizaje 

Se seleccionó el tiempo quirúrgico como el marcador de la curva de aprendizaje, definido como el tiempo transcurrido desde el momento del inicio de la incisión de la piel umbilical hasta la sutura de esta herida quirúrgica. Los tiempos quirúrgicos se ordenaron cronológicamente desde el primero hasta el último paciente intervenido en la serie. El CUSUM del primer caso se calcula restándole el tiempo quirúrgico promedio de toda la serie al tiempo quirúrgico del primer caso; el CUSUM de los demás procedimientos se obtiene sumándole al resultado de cada caso anterior la diferencia entre el tiempo del procedimiento y el promedio de la serie, y así sucesivamente con cada procedimiento hasta llegar al último caso. Teniendo en cuenta que no se presentó diferencia significativa en relación con la conversión o las complicaciones entre cada una de las fases de la curva de aprendizaje, no se requirió calcular el CUSUM ajustado por riesgo (RA-CUSUM) 22.

La curva de aprendizaje quedó representada en tres fases. La primera en rápido ascenso corresponde a la fase inicial de aprendizaje, la segunda es una meseta que representa la fase de adaptación a la técnica y la tercera fase en descenso representa el desarrollo de maestría en la habilidad en el procedimiento.

Análisis estadístico 

Se hizo la presentación descriptiva de variables cuantitativas en medianas y rangos y, las variables cualitativas, en frecuencias, proporciones e intervalos de confianza. Las asociaciones entre variables cualitativas se hicieron mediante pruebas de ji al cuadrado, con un valor de significación estadística establecido de 0,05. Se analizó el tiempo quirúrgico ajustado por fases de aprendizaje mediante la prueba de Kruskal-Wallis y el test de Mann-Whitney para los contrastes; los valores de p se ajustaron por el método de Bonferroni para este caso.

Resultados 

Se practicaron 465 colecistectomías laparoscópicas consecutivas mediante la técnica de puerto único con instrumental convencional recto, 350 de ellas en mujeres y 115 en hombres. La mediana de edad fue de 43 años (rango, 13 a 81) y la mediana de tiempo quirúrgico de toda la serie (incluyendo conversiones) fue de 36,8 minutos (rango, 20 a 120). En 76,3 % de los pacientes el riesgo anestésico se clasificó como ASA I y la prevalencia de obesos fue de 19,3 %, con mediana de IMC de 33 kg/m2. Hubo antecedentes de cirugía abdominal previa en 57,8 % de los casos y 16 conversiones a multipuerto (3,4 %), y no hubo conversión a cirugía abierta. Del total, 331 colecistectomías se practicaron de forma ambulatoria (71,2 %), con adecuada evolución clínica y complicaciones menores en 9,9 %. A 40 pacientes se les practicó herniorrafía umbilical concomitante (tabla 1).

La complicación más frecuente fue el seroma de la herida quirúrgica, 3,2 % (n=15), seguida por sangrado del lecho vesicular, 2,3 % (n=13), sangrado del hilio cístico, 1 % (n=5), laceración de la cápsula hepática, 1 % (n=5), coledocolitiasis, 0,6 % (n=3), hernia umbilical, 0,4 % (n=2), sangrado durante liberación de adherencias, 0,2 % (n=1), sangrado por puerto subxifoideo en una de las conversiones, 0,2 % (n=1), y colección subhepática que no requirió drenaje, 0,2 % (n=1). Todas las complicaciones hemorrágicas fueron controladas por laparoscopia, sin compromiso hemodinámico ni necesidad de transfusiones.

Las causas de conversión a multipuerto fueron anatomía confusa y fibrosis del hilio cístico (n=12), entre las cuales se encontró una fístula colecisto-duodenal y un síndrome de Mirizzi resueltos por técnica multipuerto y correspondieron a los tiempos quirúrgicos más prolongados; también, dificultad para manipular la vesícula (n=2) y sangrado de difícil control con la técnica de puerto único (n=2), uno originado en el hilio cístico y el segundo correspondiente a sangrado pulsátil del lecho vesicular que requirió sutura del lecho. 

1 Médico, especialista en Cirugía General, Departamento de Cirugía, Clínica Chicamocha, Bucaramanga, Colombia
2 Médica, ayudante de cirugía, Clínica Chicamocha, Bucaramanga, Colombia
3 Médico epidemiólogo, Clínica Chicamocha, Bucaramanga, Colombia
Fecha de recibido: 7 de junio de 2016
Fecha de aprobación: 9 de septiembre de 2016
Citar como: Pimentel A, Serrano H, Guerrero M, Uribe JC. Curva de aprendizaje en colecistectomía laparoscópica por puerto único: experiencia con más de 400 pacientes consecutivos. Rev Colomb Cir. 2016;31: 248-55.