Desafíos en el manejo antitrombótico de oxigenadores extracorpóreos de membrana y dispositivos intraventriculares

Los circuitos de soporte vital extracorpóreo (ELS) son terapias que se han desarrollado a partir de la década del ’50 para pacientes con falla cardíaca y/o pulmonar severa refractarias al tratamiento convencional. Entre ellos se encuentran la oxigenación por membrana extracorpórea y los dispositivos de asistencia ventricular. La trombosis y la hemorragia son las complicaciones más frecuentes y están asociadas a una morbimortalidad elevada. El contacto de la sangre con los materiales artificiales del circuito ocasiona la activación del sistema hemostático, de las células sanguíneas, sistema inmune, células endoteliales y sistema de complemento. Su interacción induce una respuesta inflamatoria sistémica y un desorden complejo de la hemostasia.

Oxigenación por membrana extracorpórea

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una terapia de soporte transitoria que se utiliza en neonatos y niños con patología pulmonar o cardíaca potencialmente reversible hasta su resolución espontánea, farmacológica o quirúrgica. Su utilización en pediatría data de los años ´70. El sistema extrae sangre desoxigenada, la oxigena en el oxigenador de membrana y la devuelve al sistema venoso (ECMO venovenoso) o arterial (ECMO arteriovenoso) del paciente. Los pacientes asistidos con ECMO requieren tratamiento anticoagulante sistémico con el objetivo de prevenir la formación de trombos y permitir el flujo de sangre a través del circuito. La velocidad elevada de circulación de la sangre por el circuito no permite la anticoagulación exclusiva del mismo(2). La trombosis y la hemorragia continúan siendo las principales causas de morbilidad de la asistencia con ECMO y constituyen la causa de muerte en un 30-40% de los pacientes. Estas complicaciones ocurren con mayor frecuencia durante los primeros días o semanas de asistencia, si bien el riesgo se mantiene durante todo su curso. Desde el año 1989 la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO) lleva el registro de más de 50.000 neonatos y niños asistidos con ECMO en aproximadamente 300 centros del mundo. Según los datos actualizados a enero de 2018, los recién nacidos constituyen el grupo con mayor sobrevida pero con la tasa de complicaciones neurológicas más elevada. El promedio de tiempo de asistencia en ECMO ha aumentado en los últimos años. La sobrevida global de los neonatos al egreso hospitalario es de 73% y 41% para ECMO respiratorio y cardíaco, respectivamente. En relación a la población pediátrica, la sobrevida global a ECMO respiratorio y cardíaco es de 58% y 52%, respectivamente(1,10). El control de las alteraciones de la hemostasia y el monitoreo del tratamiento anticoagulante es fundamental en estos pacientes debido a las variaciones frecuentes relacionadas al desbalance del sistema hemostático, la hemodilución (más marcada en neonatos), las heridas quirúrgicas recientes, la concentración de factores de la coagulación (fisiológicamente disminuida en lactantes), y el rango terapéutico estrecho de las drogas anticoagulantes. Los efectos de estas drogas durante el soporte con ECMO dependen no sólo de su farmacocinética y farmacodinamia sino también del estado clínico del paciente y de los materiales del circuito que pueden favorecer su adhesión a la superficie no biológica, modificando su efecto(2). La realización de un estudio de hemostasia basal es recomendable. Su objetivo es optimizar el estado de la coagulación del paciente antes de iniciar el tratamiento anticoagulante. Para ello, se podrán administrar concentrados plaquetarios, vitamina K o plasma fresco congelado de acuerdo a los resultados de laboratorio. La heparina no fraccionada (HNF) es la droga anticoagulante más utilizada desde los inicios del uso de esta terapia hasta la actualidad(3). Habitualmente, al realizar la introducción de las cánulas para iniciar la asistencia con ECMO, se administra un bolo de HNF al paciente y se realiza el purgado (“priming”) del circuito con concentrados de glóbulos rojos heparinizados. Luego, se inicia la infusión continua de HNF con dosis adecuadas a la edad del paciente (20-28 UI/kg/hora) y se modifica de acuerdo a los resultados del laboratorio, llegando a dosis habituales de 30-50 UI/kg/hora si el paciente no presenta sangrado mayor o coagulopatía severa. Hemorragia. Se define como hemorragia mayor a: la pérdida de 4 ml de sangre/kg/hora por 4 horas, hemorragia digestiva o del sitio quirúrgico que requiere intervención quirúrgica para su tratamiento y hemorragia intracraneana. Según los datos de la ELSO, el sitio de sangrado más frecuente es el lecho quirúrgico (31%), incluido el sitio de canulación, por lo tanto, es fundamental la hemostasia quirúrgica minuciosa. La hemorragia intracraneana se desarrolla en el 11% de los pacientes neonatales y el 3% de los pacientes pediátricos con un impacto grave en la morbimortalidad(1). Durante la fase inicial de la asistencia, la mayoría de los neonatos y niños presentan heridas quirúrgicas recientes, coagulopatía o trombocitopenia que aumentan el riesgo de hemorragia. Por tal motivo, en esta etapa se sugiere administrar concentrados plaquetarios para mantener recuentos de plaquetas superiores a 100 x 109 /L y transfundir concentrados de fibrinógeno o plasma fresco congelado para mantener la concentración de fibrinógeno >100 mg/ dL(1,8). No se recomienda la transfusión de crioprecipitados, ya que la presencia de FVIII, factor von Willebrand y factor XIII podría favorecer el desarrollo de trombosis. La enfermedad de von Willebrand adquirida, por pérdida de multímeros de alto peso molecular, es una complicación poco frecuente en pediatría que debe sospecharse en presencia de sangrado mucoso no justificado por otros desórdenes de la hemostasia. El uso de drogas antifibrinolíticas y de factor VIIar ha sido reportado de manera aislada y debe extremarse la precaución en su indicación debido al riesgo de trombosis. Trombosis. La ELSO define trombosis “significativa” como aquélla que requiere el cambio del circuito o de una parte del mismo. Se reporta trombosis en el 17% de los oxigenadores, 40% de las asistencias y alcanza el 69-85% en los estudios de autopsias. El diagnóstico precoz de trombosis del circuito o de una de sus partes y su recambio electivo es fundamental para evitar las consecuencias clínicas de la oclusión y falla repentina de los mismos. A nivel macroscópico, se utiliza la inspección minuciosa con una linterna. Se describen como marcadores de laboratorio que favorecen el diagnóstico precoz de trombosis y falla del oxigenador o el circuito: el dímero D y la hemoglobina libre en plasma. El dímero D puede encontrarse elevado por múltiples causas en pacientes con ECMO. El monitoreo diario permite la detección de un incremento repentino que puede asociarse a disfunción del circuito o sus componentes. La trombosis a nivel de la bomba del circuito produce hemólisis con la consiguiente hemoglobinuria y aumento de la hemoglobina libre en plasma.

Cervio C, Bonduel M

Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol22/sup/20_Desafios_manejo_antitrombotico

_oxigenadores_extracorporeos_membrana_dispositivos_intrav.pdf

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