Despistaje de IAM y troponina de alta sensibilidad. ¿Qué protocolo es mejor?

Desarrollo

El artículo que comento evalúa la validez interna y externa de cuatro algoritmos de troponinas de alta sensibilidad (hs-TnI) para el despistaje del infarto agudo de miocardio.

Las troponinas de alta sensibilidad (hs-TnI) presentan un coeficiente de variación <=10%, un menor tiempo hasta el diagnóstico y una mayor área bajo la curva con respecto a las convencionales. Los algoritmos de detección de hs-TnI disponibles son: algoritmo de límite de detección (0h <2 ng/l), algoritmo de punto de corte simple (0h <5 ng/l), algoritmo hs-cTnI 1h y algoritmo hs-cTnI 0/1h. En este estudio prospectivo y multicéntrico en el que se evaluaron validez interna y externa de los algoritmos de troponinas de alta sensibilidad en 2.828 pacientes en urgencias. La sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron muy altos en las cuatro técnicas, sin diferencias en la tasa de eventos cardiovasculares a medio-largo plazo. La mortalidad cardiovascular a 2 años fue significativamente inferior en el algoritmo de límite de detección. El algoritmo de punto de corte sencillo presentó menor sensibilidad y valor predictivo negativo en los pacientes con sintomatología precoz (2 horas). El estudio concluye que los algoritmos de detección de troponinas de alta sensibilidad son técnicas muy sensibles y de valor predictivo negativo alto, sin diferencias sustanciales entre ellas. Debe evitarse no obstante el algoritmo de punto de corte sencillo en pacientes con sintomatología precoz, por su menor validez interna y generalizabilidad.

Comentario

Comentamos el primer estudio prospectivo que compara seguridad y validez diagnóstica de las cuatro principales estrategias de análisis de troponinas de alta sensibilidad. Los cuatro algoritmos diagnósticos de troponinas de alta sensibilidad demostraron ser tests muy sensibles y de valor predictivo negativo alto, por lo que su rentabilidad diagnóstica se fundamentaría en un resultado negativo sobre una población con una probabilidad pre-test baja. Son necesarios nuevos estudios para analizar pacientes provenientes de ámbitos con probabilidad pre-test baja, intermedia o alta.

Los pacientes con diagnóstico definitivo de infarto agudo presentaban una edad media superior y un menor filtrado glomerular en el análisis de características basales. Esto puede constituir una limitación debido al sobre-diagnóstico de infarto a través de las troponinas de alta sensibilidad en pacientes ancianos (Chenevier-Gobeaux C, et al. Am J Cardiol 2013). Asimismo, pese a excluirse los pacientes con infarto de miocardio con ascenso del segmento ST, esta alteración es precisamente uno de los hallazgos electrocardiográficos registrados (proporción similar en grupo IAM y grupo no-IAM). En este supuesto, el paciente debería excluirse para cumplir con el protocolo del estudio.

En relación al análisis estadístico desconocemos si se aplicaron tests de bondad de ajuste a distribución normal en las variables cuantitativas (edad y EGFR), pero en cualquier caso, el tamaño muestral elevado permitiría efectuar el análisis estadístico con tests paramétricos (en lugar de la U de Mann Whitney empleada), aportando mayor potencia al estudio. Otras limitaciones aparentes fueron la pérdida de muestras por cuestiones logísticas durante la primera hora y la posibilidad de error humano en los cardiólogos independientes. Los resultados no debieron verse influidos, si bien habría sido interesante recoger el índice Kappa de Cohen.

Estos hallazgos solamente son aplicables a las técnicas de detección de hs-TnI disponibles actualmente para la práctica clínica. Deben practicarse nuevos estudios observacionales y experimentales, para analizar estos parámetros con otras técnicas de detección cuando surjan en el futuro.

Referencia

Direct comparison of four very early rule-out strategies for acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin I

  • Jasper Boeddinghaus, Thomas Nestelberger, Raphael Twerenbold, et al.
  • Circulation. 2017 Mar 10. pii: CIRCULATIONAHA. 116. 025661. doi: 10,1161/CIRCULATIONAHA.116025661.

Dr. Pedro Pérez Díaz

Licenciado en Medicina en la Universidad Autónoma de Madrid. Médico Interno Residente de 2º año en el Servicio de Cardiología del Hospital General Universitario de Ciudad Real.

Dr. Pedro Pérez Díaz

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