Diagnóstico diferencial en pacientes con granulomas en biopsias de pulmón, pleura y/o ganglios mediastínicos del Instituto Nacional del Tórax

Resumen

Las enfermedades granulomatosas incluyen una amplia gama de enfermedades. Sin embargo, en la práctica clínica, muchos casos de enfermedad granulomatosa permanecen sin etiología después del examen histológico. Nuestro objetivo fue determinar, a partir de las biopsias de pulmón, pleura y ganglios linfáticos mediastínicos, en los que se informaron granulomas, las características clínicas y los diagnósticos de estos pacientes. Así también la mortalidad a un año de seguimiento.

Metodología:

Analizamos retrospectivamente biopsias de pulmón, pleura y/o ganglios linfáticos mediastínicos con granulomas de 75 pacientes del Instituto Nacional del Tórax (2012-2016), sus características clínicas
y de laboratorio. La información se obtuvo de los registros médicos. Los datos de mortalidad se obtuvieron del registro civil.

Resultados:

Se determinó una etiología en todos los casos, excepto en 3 (4%). Los diagnósticos más frecuentes fueron tuberculosis (n = 37; 49%) y sarcoidosis (n = 18; 24%). Otras causas fueron silicosis (5,3%), vasculitis (4%) y neumonitis por hipersensibilidad (2,7%). Los pacientes con tuberculosis (TB) tenían parámetros inflamatorios más altos, como velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva. Además, sólo se encontraron granulomas con necrosis caseosa en pacientes con tuberculosis. En cambio, los pacientes con sarcoidosis tenían lesiones cutáneas y una
mayor frecuencia de linfadenopatías. Cuatro (5.3%) pacientes fallecieron a un año de seguimiento: dos debido a neumonía, uno por hipersensibilidad crónica y uno por TB.

Conclusión:

La tuberculosis y la sarcoidosis fueron las causas más frecuentes de granulomas respiratorios en este estudio retrospectivo. Se logró determinar una etiología en el 96% de los casos, considerando variables clínicas, de laboratorio e histopatológicas para un diagnóstico diferencial correcto.

Introducción

Para el clínico, el tener una biopsia del sistema respiratorio y/o ganglios linfáticos mediastínicos en que se informa presencia de granulomas lo enfrenta a una serie de diagnósticos posibles cuyos tratamientos pueden ser completamente opuestos entre sí. La etiología puede ser infecciosa o una enfermedad  inflamatoria  que  pudiera  requerir inmunosupresión, lo que plantea un gran desafío donde es importante conjugar los antecedentes clínicos, el modo de presentación, los exámenes de laboratorio, imágenes y el tipo de granuloma encontrado para tomar la mejor decisión. El  granuloma  corresponde  a  una  agregación  focal de células inflamatorias, macrófagos activa-dos (histiocitos epitelioídeos), células gigantes de Langerhans y linfocitos. La presencia de necrosis, linfocitos, células plasmáticas o células gigantes multinucleadas no son esenciales para la formación del granuloma. La necrosis caseificante es definida como una región del granuloma con necrosis eosinofílica, granular y detritos celulares1.El grupo de enfermedades pulmonares capaces de producir granulomas es heterogéneo, pudiendo dividirse  en  causas  infecciosas  y  no  infecciosas.  Las  manifestaciones  clínicas,  exámenes  de  laboratorio  e  imágenes,  si  bien  pueden  orientar  el diagnóstico, muchas veces son insuficientes, siendo necesaria la biopsia del tejido afectado. No  obstante,  en  este  punto  también  se  plantea  una dificultad, si bien, clásicamente se ha descrito  que  la  tuberculosis  produce  granulomas  con  necrosis caseificante y la sarcoidosis granulomas no necrotizantes, estos últimos también han sido descritos en la tuberculosis2. Esto nos indica, que la histopatología no es específica para discriminar entre ambas enfermedades3,4. La  frecuencia  relativa  de  cada  enfermedad  capaz  de  producir  granulomas  va  a  estar  determinada tanto por el tipo de población estudiada como por la epidemiología local. En este sentido, nos  pareció  importante  conocer,  a  partir  de  las  biopsias de pulmón, pleura y ganglios linfáticos mediastínicos  en  los  que  se  reportaron  granulo-mas, las características clínicas de los pacientes, los diagnósticos en relación a su frecuencia, trata-miento establecido, respuesta clínica y sobrevida al año de seguimiento. Como objetivo secunda-rio, quisimos intentar identificar si existían diferencias entre las poblaciones con los diagnósticos más habituales.

ANGÉLICA BELLO F.*, FRANCISCO ARANCIBIA H.**, FERNANDA CORVALÁN S.*, HUGO VALENZUELA C.**, CRISTINA FERNÁNDEZ F.*** y SYLVIA CHANDÍA B.***

*  Becarios del Programa de Enfermedades Respiratorias del Adulto. Universidad de Chile – Instituto Nacional  del Tórax. Santiago, Chile.

**  Broncopulmonar Adulto. Servicio de Medicina Instituto Nacional del Tórax. Santiago, Chile.

***  Anatomopatóloga. Servicio de Anatomía Patológica Instituto Nacional del Tórax. Santiago, Chile.

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Vista de Diagnóstico diferencial en pacientes con granulomas en biopsias de pulmón,

pleura y/o ganglios mediastínicos del Instituto Nacional del Tórax (revchilenfermrespir.cl)

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