Diagnóstico y manejo de la leucemia promielocítica aguda: directrices de consenso brasileño 2024 por parte de la Asociación Brasileña de Hematología, Hemoterapia y Terapia Celular
- ComiteNetMD
- 4 de diciembre de 2024
- Hematología
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Resumen
Se han producido mejoras en la evaluación clínica desde las últimas recomendaciones publicadas sobre el diagnóstico y tratamiento de la leucemia promielocítica aguda en 2013. Aquí, un comité de especialistas de la Asociación Brasileña de Hematología, Hemoterapia y Terapia Celular presenta una revisión integral del conocimiento actual, centrándose sobre los avances en diagnóstico, evaluación de riesgos y terapia de primera línea y de rescate. Se explora el concepto de diagnóstico urgente y el manejo de situaciones críticas como la coagulopatía y el síndrome de diferenciación. Los ajustes recientes en la estratificación del riesgo basados en el recuento de glóbulos blancos sólo se presentan junto con la incorporación de regímenes sin quimioterapia para pacientes que no son de alto riesgo. Se analizan condiciones especiales como la leucemia promielocítica aguda en niños, ancianos y mujeres embarazadas. Finalmente, la leucemia promielocítica aguda se presenta como una enfermedad altamente curable debido a la posibilidad real de una terapia dirigida hacia la diferenciación y, paradójicamente, como una condición grave y urgente que merece un pronto reconocimiento y tratamiento para evitar una mortalidad temprana.
Introducción
La leucemia promielocítica aguda (LPA), un subtipo distinto de leucemia mieloide aguda (LMA), se caracteriza por una translocación cromosómica específica que involucra el gen del receptor alfa del ácido retinoico (RAR-α) en el cromosoma 17 y la presencia de promielocitos anormales en la médula ósea. . La LPA suele asociarse a una coagulopatía compleja que puede provocar hemorragias graves, siendo las hemorragias intracerebral y pulmonar las principales causas de muerte tanto antes como al inicio del tratamiento.
La proteína de fusión PML::RARA forma complejos con diversas clases de proteínas, mejorando su asociación con correpresores y funcionando como un represor que no se ve afectado por las concentraciones fisiológicas de ácido todo-trans retinoico (ATRA; tretinoína). En consecuencia, inhibe la transcripción de múltiples genes implicados en la diferenciación mieloide mediante el reclutamiento alterado de histonas desacetilasas. ATRA desencadena la degradación mediada por proteasoma de PML::RARA y la activación transcripcional, lo que lleva a la diferenciación. Además, el trióxido de arsénico (ATO), introducido más recientemente en la terapia de APL, induce modificaciones postranscripcionales en el segundo dominio B2 de PML, lo que resulta en la restauración de cuerpos nucleares y la degradación de PML::RARA. 3
Epidemiológicamente, la APL representa aproximadamente del 5 al 10 % de todos los casos de AML, con una ligera predilección por los adultos sobre los niños y los ancianos. Las tasas de incidencia varían entre diferentes poblaciones, con las tasas más altas reportadas en América Latina (20% a 25% de los casos de AML), seguida de Asia y Europa. Los casos de LPA relacionada con el tratamiento son poco frecuentes, con una frecuencia relativa cercana al 5 % y un tiempo de latencia hasta el diagnóstico notablemente más corto y un pronóstico similar en comparación con aquellos con LPA de novo . La APL no muestra predilección por género y afecta a personas de un amplio rango de edad, aunque es más común en adultos de mediana edad. 4 , 5
La incorporación de ATRA en el tratamiento de la APL ha tenido un impacto transformador en el tratamiento y pronóstico de esta enfermedad. ATRA representa un avance notable en el tratamiento del cáncer y sirve como un excelente ejemplo de terapia dirigida a nivel molecular. La adición de ATO, conocida por su potencial actividad biológica en APL, ha mejorado aún más los resultados clínicos. 6 , 7 Los ensayos clínicos multicéntricos han demostrado tasas de supervivencia superiores al 70%. Una cura exitosa de los pacientes con LPA depende no solo de la utilización eficaz de terapias combinadas que incorporen agentes citotóxicos tradicionales y diferenciadores, sino también de medidas integrales de atención de apoyo adaptadas a la biología única de la enfermedad y las posibles complicaciones asociadas con las terapias moleculares dirigidas.
Además, es crucial reconocer la sospecha diagnóstica de APL como una emergencia médica, ya que implica el inicio inmediato de la terapia con ATRA, un diagnóstico genético rápido e intervenciones para controlar la coagulopatía.
Desde su primera descripción en 1957 como una enfermedad hemorrágica aguda mortal hasta la actualidad, cuando se dispone de terapia molecularmente dirigida, la APL ha pasado de ser una leucemia altamente mortal a una leucemia altamente curable, especialmente debido a la incorporación de un tratamiento dirigido y no basado en quimioterapia. Existen excelentes revisiones y guías clínicas que abordan el tratamiento de la APL. 6–9 En Brasil, las últimas recomendaciones publicadas sobre la gestión de APL datan de 2013, cuando la asociación de ATRA y ATO no era una práctica actual. 10 Por lo tanto, la creación de un consenso brasileño es particularmente necesaria porque:
- 1) La APL es un subtipo peculiar de AML que requiere un tratamiento específico;
- 2) en Brasil, la LPA se trata en centros especializados y centros no especializados, y la incorporación de ATO es relativamente nueva; y
- 3) Además de los recientes resultados notables logrados con el tratamiento actual de la APL, no se deben subestimar los aspectos críticos del tratamiento de la APL.
En este artículo describimos los principios de diagnóstico y tratamiento de la LPA, considerando el entorno de salud brasileño.
Lorena Lobo de Figueiredo-Pontes a , Luiz Fernando Bazzo Catto a , b , Maria de Lourdes Lopes Ferrari Chauffaille c , Katia Borgia Barbosa Pagnano d , Maria Isabel Ayrosa Madeira a , Elenaide Coutinho Nunes e , Nelson Hamerschlak f , Marcela Cavalcante de Andrade Silva g , Thiago Xavier Carneiro h , Teresa Cristina Bortolheiro i , Tiago Thalles de Freitas j , Rosane Isabel Bittencourt k , Evandro Maranhão Fagundes l , Eduardo Magalhães Rego m
a Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
b Subdivisión de Biología Traslacional de Células Madre, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD, EE. UU.
c Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil y Grupo Fleury, São Paulo, SP, Brasil
d Centro de Hematología y Hemoterapia de la Universidad Estatal de Campinas, Campinas, SP, Brasil
y Unidad de Hematología y Oncología del Hospital das Clínicas de la Universidad Federal de Paraná, Curitiba, PR, Brasil e Instituto Pasquini de Hematología y Trasplantes, Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR, Brasil
f Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
g Hospital Universitario Profesor Alberto Antunes de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Alagoas, Maceió, AL, Brasil
h Universidad Estatal de Pará, Belém, PA, Brasil
i Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo, Irmandade da Santa Casa de São Paulo de la Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
j Hospital São Rafael, Salvador, BA, Brasil
k Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
l Servicio de Hematología del Grupo Oncoclínicas, Belo Horizonte, MG, Brasil
m Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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