Diálisis peritoneal, un nuevo avance

Objetivo principal: Análisis detallado de la técnica de diálisis peritoneal, así como la valoración de utilización de la misma, además de un estudio de la importancia de la enfermera en la docencia del paciente para mejorar su calidad de vida.

–           Lucia Largo Sola (Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza)

–           Jana Plou González (Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza)

–           Laura Pueyo Galindo (Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza)

Resumen:

Metodología: Basada en una estrategia de búsqueda bibliográfica utilizando como herramientas de trabajo la bibliografía consultada en bases de datos, páginas web oficiales, libros, etc. pretendiendo dar una visión acerca de la diálisis peritoneal.

Conclusión principal: Importancia de la formación de los pacientes para mejorar no solo su calidad de vida, si no para evitar posibles complicaciones ligadas a la técnica de diálisis peritoneal, para ello es imprescindible la necesidad de una correcta formación de los profesionales sanitarios.

Palabras clave: Insuficiencia Renal Crónica, diálisis peritoneal, hemodiálisis, osmosis, nefrología, trasplante renal y máquina cicladora de diálisis

Introducción:

La incidencia de la insuficiencia renal ha aumentado en los últimos años, esto ha influido en el avance de los tratamientos médicos así como en autocuidado del paciente, haciendo así el papel de la enfermería un papel fundamental en la vida de estos pacientes. (1-2)

Uno de los crecimientos a nivel médico ha sido el aumento de la incidencia del uso de la diálisis peritoneal en el paciente con insuficiencia renal, por ello en este artículo vamos a basarnos en el estudio de esta técnica, valorando los tipos, las características y el papel de la enfermera como docente del autocuidado del paciente.

La diálisis es un proceso mediante el que se consiguen eliminar líquidos y solutos que el organismo no es capaz de expulsar a través del filtrado renal, debido a un fallo a nivel de este órgano. Este proceso se basa en el principio de diálisis, en el que hay un movimiento selectivo del agua y los solutos a diferente concentración separados por una membrana filtrante. (3)

En la actualidad encontramos dos tipos de mecanismos dializadores; la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, en este artículo nos centraremos en el estudio de la diálisis peritoneal debido a ser un mecanismo novedoso y con mucha controversia de uso, no obstante no debemos olvidar la efectividad de la hemodiálisis, sobre todo para pacientes que requieren mecanismos de diálisis en periodos breves o pacientes con problemas renales muy avanzados.

La diálisis peritoneal se define como todas aquellas técnicas de proceso de diálisis que utilizan como membrana el peritoneo. Al peritoneo podemos definirlo como la membrana fina y sólida, formada por dos capas una parietal y una visceral que cubre la superficie externa de todos los órganos de la cavidad abdominal. Es un proceso muy usado en el mundo de la nefrología, sobretodo en el paciente con insuficiencia renal crónica, esta técnica no es efectiva en pacientes con insuficiencia renal aguda (4).

El mecanismo consiste en la infusión de líquido a temperatura corporal en el peritoneo; para la introducción de este líquido el paciente debe ser portador de un catéter funcionante capaz de comunicar el exterior con la cavidad peritoneal, el material de estos catéteres suele ser de silicona o poliuretano, pero lo más llamativo de estos catéteres es la porción interna que tienen que de divide en porción subcutánea (recta o también denominada Tenckhoff o curva conocida como Swan-neck Missouri) y una porción intraperitoneal (recta o curva conocida como pig-tail). Este catéter va tunelizado al paciente y su implantación puede ser de tres tipos; quirúrgica, percutánea o a ciegas. Las soluciones de diálisis son un líquido transparente y estéril, de cuantía variable (0,5-6L) cuyas principales funciones son: aclaramiento de solutos, mínima absorción de agente osmótico, aporte de nutrientes y electrolitos y corregir el equilibrio ácido base (3).

Este método de diálisis no necesita heparinización ya que el catéter está tunelizado, no obstante el líquido infundido sí que tiene que ir heparinizado, este líquido se introduce en el peritoneo y baña toda la cavidad rodeando los capilares que constituyen la cavidad. En este momento mediante diversos procesos como la ósmosis, difusión y transporte activo, el exceso de líquidos y solutos se transfiere de estos capilares a el líquido peritoneal, a través de la membrana filtrante y la peritoneal.

La diálisis peritoneal suele ser de elección en pacientes que no quieren o no pueden someterse a hemodiálisis o a trasplante renal, no obstante antes de llevar a cabo esta técnica hay que tener en cuenta diversos factores tanto físicos como psicológicos del paciente; nivel de alerta, comprensión de la técnica, estado nutricional etc (2).

Objetivos:

  • Análisis de la técnica de la diálisis peritoneal y sus tipos.
  • Valoración de uso de la técnica de diálisis peritoneal.
  • Estudio de la importancia de las actividades de enfermería en pacientes dializados por esta técnica.

Metodología:

Este artículo se basa en una estrategia de búsqueda bibliográfica sobre una novedosa técnica de interés en el ámbito de la medicina, en concreto de la nefrología, la denominada diálisis peritoneal, a través de una concreta revisión bibliográfica.

Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron varias fuentes documentales: bases de datos, páginas web… para seleccionar aquellos artículos y estudios referentes a la diálisis en concreto la diálisis peritoneal.

Los artículos científicos han sido buscados a través de las bases de datos Dialnet, CUIDEN, PubMed, Scielo, Science Direct y Google Académico, utilizando las siguientes palabras claves: Insuficiencia Renal Crónica, diálisis peritoneal, hemodiálisis, osmosis, nefrología, trasplante renal y máquina cicladora de diálisis.

De todos los artículos encontrados se han utilizado aquellos publicados entre el 2003 y el 2017, en español e inglés, texto completo y libros con del tema a tratar.

Tipos DE CICLADO Y SUS FASES:

La técnica de diálisis peritoneal tiene diversas modalidades según el tipo de ciclado que deseemos realizar, la técnica siempre va a ser individualizada y previo a su uso se debe evaluar la función peritoneal mediante un test de equilibrio peritoneal (4).

El ciclado se conoce como el proceso en el que se introduce el líquido de diálisis en el interior de la cavidad peritoneal de forma lenta, permanencia del líquido en dicha cavidad y la eliminación de este líquido por gravedad.

Para conseguir estos ciclados, necesitamos que el paciente disponga de una máquina cicladora en el domicilio.

Los tipos de ciclados son los siguientes (5):

Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD): Como enuncia su nombre es ambulatoria, es decir de carácter extrahospitalario, siendo necesaria entonces una máquina de ciclado en el domicilio. Los intercambios suelen ser entre 3-4 intercambios/día más un intercambio nocturno de más duración. En esta técnica el paciente tiene de forma constante líquido de diálisis en el peritoneo. El volumen empleado habitualmente es de 2L, y la concentración de glucosa dependerá de la función de la membrana peritoneal. Es la técnica más usada en la actualidad dentro de las técnicas de diálisis peritoneales.

Diálisis peritoneal cíclica continua (CCPD): Similar a la técnica anterior, pero durante la noche es cuando se realizan la mayoría de los intercambios, finalizando con un intercambio diurnos de unas 12-14 horas. En esta técnica el peritoneo también está las 24h en contacto con el líquido de diálisis.

Diálisis peritoneal ambulatoria diurna (DPAD): Durante el día se realizan varios intercambios, mientras por las noches  se vacía el peritoneo de líquido de diálisis, lo que se denominan las “noches secas”.

Diálisis peritoneal intermitente (DPI): Se basa en que el paciente debe ir a realizar varias sesiones a la semana al hospital (2-4 sesiones/semana), en la actualidad está en desuso.

Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN): Basada en el concepto “días secos”, el paciente durante el día no tiene líquido de diálisis en su peritoneo, mientras por la noche conectado a la cicladora se realizan varios intercambios.

Para comprender mejor el ciclado debemos analizar las fases del procedimiento dialítico (5):

  1. Fase de Conexión: Una vez preparado todo el material que se va a utilizar, se lleva a cabo la apertura del sistema, que es una doble bolsa, se retira el tapón del catéter del paciente y se conecta al sistema.
  2. Fase de Purgado: Se permite el paso de una mínima cantidad de líquido al drenaje, antes de la apertura del catéter del paciente.
  3. Fase de Drenaje: Se abre el catéter y empieza la salida del líquido presente en la cavidad abdominal. La duración de esta fase es de unos 10-15 min
  4. Fase de Infusión: Es la entrada de líquido al interior de la cavidad peritoneal. Su duración es de unos 8-10 m.
  5. Fase de Desconexión: Al finalizar la infusión. El volumen de líquido de diálisis dependerá de una serie de factores y además el paciente deberá ser sometido a controles periódicos de estos parámetros.

Complicaciones:

La diálisis peritoneal es una técnica muy segura, no obstante como toda técnica médica puede tener sus complicaciones, siendo en este caso; la peritonitis y las alteraciones metabólicas, mecánicas y físicas (6).

  • Peritonitis: Es la complicación más típica de la diálisis peritoneal, es producida por una contaminación durante la manipulación del catéter peritoneal o por una infección en el punto de punción que avanza hacia una infección más generalizada.

La sintomatología seria dolor abdominal que empeora cuando se palpa el vientre, fiebre con escalofríos, náuseas y vómitos, dificultad respiratoria etc.

El tratamiento se basará en ayuno y tratamiento antibiótico, si fuera necesario se recurriría a la cirugía.

Muchos pacientes deben pasar a tratamiento por hemodiálisis tras una peritonitis.

  • Metabólicas: Hiperglucemia, hipoalbuminemia…
  • Mecánicas: Fuga de líquido de diálisis, perforación de una víscera, obstrucción del catéter…
  • Anatómicas: Derrames, adherencias, fístulas…

El paciente debe estar formado en las posibles complicaciones del tratamiento y en como debe actuar en caso de que se produzcan.

Contraindicaciones:

Esta técnica tiene pocas contraindicaciones de uso, por ello es muy utilizada en el paciente renal crónico. Las contraindicaciones son las siguientes (7):

  • Imposibilidad de llevar el tratamiento de forma correcta en el domicilio.
  • Cirugía abdominal reciente.
  • Alteraciones de la pared abdominal como la celulitis
  • Fístula toracoabdominal
  • Íleo paralítico

Cuidados básicos:

Los cuidados más básicos que hay que llevar son los cuidados postinserción del catéter (3):

  • Realización de una placa de tórax, para comprobar la correcta colocación
  • Si el primer lavado es hemático, habrá que realizar lavados con heparina durante la primera semana
  • Comprobar motilidad intestinal
  • No utilizar hasta que se haya asentado, lo que son unas 2-4 semanas
  • Salvo complicaciones, no cambiar el apósito durante la primera semana
  • Realizar lavados con suero hipertónico una vez a la semana para mejorar la cicatrización
  • Mantener un adecuado tránsito intestinal

No obstante para llevar a cabo el tratamiento con diálisis peritoneal, no sólo es necesario la máquina, el líquido de diálisis y la correcta colocación del catéter, también es necesario:

  • Buena iluminación
  • Ventanas y puertas cerradas y bien selladas, para evitar infecciones nosocomiales y permitir así la correcta intimidad del paciente.
  • Sitio donde colgar la solución a infundir.
  • Lugar donde ambientar la solución.

Además de los cuidados a nivel hospitalario llevados a cabo por el personal, es imprescindible un correcto autocuidado por parte del paciente. Siendo este uno de los principales problemas del tratamiento ya que en ocasiones muchos pacientes sienten indiferencia hacia su autocuidado, carecen de conocimientos suficientes sobre la técnica y los autocuidados que deben realizar, viven en una situación económica desfavorable etc (2-8).

Los manejos básicos de autocuidado que el paciente debe conocer son (9):

  • Manejo del proceso: El paciente debe conocer que es el peritoneo, su función y como este va a actuar en la técnica de la diálisis como mecanismo filtrante.
  • Manejo de la infección: Debe conocer cuáles son los síntomas iniciales de una infección, además de mantener una higiene adecuada y una asepsia durante la manipulación del catéter.
  • Manejo de la hidratación: Debe conocer su peso en seco e identificar variaciones, así como valorar su propia tensión arterial.
  • Manejo de la nutrición y la dieta: Conocimiento de los alimentos permitidos y los alimentos prohibidos en la dieta del paciente, también debe entender el porqué de la reducción de ingesta de fósforo y el aumento de la ingesta proteica.

Por todo esto es imprescindible la actividad de la enfermera, ya que ella debe informar al paciente sobre las necesidades y características de su enfermedad, las actividades para su autocuidado y los mecanismos de las técnicas dialíticas.

Otra de las actividades imprescindibles de la enfermera con estos pacientes es escuchar al paciente, para que junto a él puedan diseñar un plan de cuidados que permita mejorar su calidad de vida.

Conclusiones:

La diálisis peritoneal es una técnica novedosa muy utilizada en el paciente con insuficiencia renal crónica debido a su eficacia y comodidad de poderla realizar en el domicilio del paciente, evitando así ir al paciente al hospital varias sesiones por semana.

No obstante a pesar de que la técnica parece una técnica sencilla, los profesionales deben estar correctamente formados para poder instruir a los pacientes en las actividades que deben llevar a cabo, enseñar las posibles complicaciones ligadas al tratamiento y apoyar en todo momento al paciente ante situaciones de estrés o desesperanzada que provoque el tratamiento, ya que es un tratamiento que implica una gran aceptabilidad del paciente, ya que sin ella la diálisis peritoneal no sería efectiva.

Bibliografía:

  1. Carrillo Algarra. Análisis de la capacidad de autocuidados en pacientes en diálisis peritoneal. Enferm Nefrol. 2015; 18 (1) p: 31-40
  2. Martínez-Vega et al. Factores favorables para la realización de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria en el hogar. Revista CONAMED 2010; 15(3):140-146.
  3. Macría Heras, F. Coronel Díaz. Diálisis peritoneal: definición, membrana, transporte peritoneal, catéteres, conexiones y soluciones de diálisis. Nefrología al día. 2016; ttp://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-dialisis-peritoneal-definicion-membrana-transporte-peritoneal-cateteres-conexiones-soluciones-dialisis-50.
  4. Bajo et al. Función Peritoneal. Dosis y eficacia. Nefrología al día. 2016
  5. Coronel Díaz, M. Macía Heras. Indicaciones y modalidades de diálisis peritoneal. Nefrología al día. 2016
  6. J, Montenegro Martínez. Peritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal. Nefrología al día. 2016
  7. Ministerio de Salud Pública, Subsecretaría de Salud. Guía Clínica Diálisis Peritoneal. Santiago de Chile. 2010; 68-74.
  8. García Castro et al. Satisfacción del paciente en diálisis (Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal): aspectos a mejorar. Enferm Nefrol 2016; 19 (3): 248-254
  9. Gómez Castilla, A. Ojeda Guerrero. Influencia de la complejidad del plan de entrenamiento en la valoración del conocimiento del proceso diálisis peritoneal. Revista Sociedad Española de Enfermedades Nefrológicas 2010; 13 (2): 120-125

 

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