Documento de consenso sobre la utilización de troponina cardiaca en Urgencias
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- 10 de diciembre de 2018
- Cardiología
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08/11/2018
Elaborado por la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML), la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
La posibilidad de medir troponina cardiaca (Tnc) ha supuesto desde hace años un gran avance para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio (IAM) y de otras patologías cardiacas y extracardiacas que afectan al corazón. Actualmente, en la práctica clínica, coexisten métodos que permiten medir con la calidad analítica recomendada concentraciones de Tnc normales o bajas o muy bajas. Medir concentraciones muy bajas de Tnc (Tnc de alta sensibilidad, Tnc-as) permite identificar daños miocárdicos que no son detectables con los métodos que no miden concentraciones tan bajas (Tnc-contemporánea) con la calidad recomendada. Dada esta diferente capacidad de los métodos analíticos para reconocer daño miocárdico, el uso de la Tnc en diagnóstico cardiaco puede generar confusión en determinadas circunstancias. Por este motivo, las Sociedades Españolas de Medicina de Laboratorio (SEQCML), Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y de Cardiología (SEC) han desarrollado un documento de consenso sobre la utilización de Tnc en el diagnóstico diferencial del IAM, sea cual sea el método empleado en su medida. Este documento ha sido publicado en la Revista Emergencias, órgano de la SEMES, y se puede acceder al mismo a través de la web de la SEMES y en el área restringida a socios de la web de la SEQCML.
“La Tnc es muy utilizada en los servicios de urgencias porque su determinación es muy sencilla y la información que aporta es muy valiosa. De una forma rápida permite diferenciar entre un paciente potencialmente grave, con Tnc elevada, y un paciente potencialmente menos grave, con Tnc no elevada; esta diferenciación es una excelente ayuda para los médicos en el Servicio de Urgencias”, explica el Dr. Juan Sanchís, jefe de la Unidad de Cardiología Intervencionista del Hospital Clínic Universitari de Valencia. El Dr. Sanchís puntualiza que una concentración elevada de Tnc puede ser indicativa de otras enfermedades distintas del IAM, por lo que es necesario interpretar bien este biomarcador. “Uno de los inconvenientes de la medida de Tnc, especialmente si se mide con los métodos de alta sensibilidad, es provocar un exceso en el diagnóstico de IAM porque se tiende a priorizar este diagnóstico sobre otros alternativos que puede presentar un paciente con Tnc elevada”, añade el especialista.
“A pesar de todas las valiosas aportaciones de la Tnc, se han generado algunas dudas en la interpretación de sus resultados, que este documento de consenso pretende aclarar”, señala el Dr. Sanchís. Estas dudas se resumen en tres preguntas a las que el documento da respuesta: “¿En qué se diferencian los distintos métodos de inmunoanálisis para medir Tnc?”, “¿Un resultado normal de la troponina descarta un IAM y puede garantizar un alta rápida y segura del paciente desde el servicio de urgencias?”; y, por último, “¿Cuándo una elevación de Tnc indica un IAM y cuándo otras causas de daño del miocardio?”.
El Dr. Aitor Alquézar, adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona y coautor del consenso, coincide en las razones que hacían necesario este documento. “En primer lugar, existe una gran diversidad de métodos de inmunoanálisis para medir Tnc, con diferentes valores de decisión y diferente rendimiento diagnóstico. Esta situación puede generar errores en la interpretación de los valores de Tnc si el facultativo que evalúa al paciente no conoce las características del método disponible en su centro”, explica, antes de añadir que es necesario llegar a un acuerdo sobre qué concentraciones de Tnc son significativas desde el punto de vista clínico. “Para el médico de Urgencias, el objetivo principal es evitar altas inapropiadas (evitar falsos negativos), mientras que para el cardiólogo primará ingresar pacientes con alta probabilidad de IAM (evitar falsos positivos)”, concluye el Dr. Alquézar.
Métodos de alta sensibilidad
Dado que la ausencia de elevación de la Tnc permite descartar la existencia de daño miocárdico, el reto actual para el uso clínico del biomarcador es permitir acortar los tiempos de observación para descartar el IAM en aquellos pacientes que no lo presentan. Este acortamiento de los tiempos de observación se consigue midiendo la Tnc con los llamados métodos de alta sensibilidad (Tnc-as). “La medida de troponina cardiaca (Tnc) está disponible en prácticamente todos los centros asistenciales que participan en el diagnóstico o exclusión del infarto de miocardio. Otra cosa es qué ocurre con la medida de troponina de alta sensibilidad (Tnc-as), que está muy implementada en hospitales terciarios, pero no tanto en otros niveles asistenciales”, explica el Dr. Jordi Ordóñez, miembro de la Sociedad Española de Medicina de Laboratorio y consultor senior en Bioquímica Clínica en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
“En este sentido –explica- dada la mayor sensibilidad de la Tnc-as para detectar daño miocárdico, esta medida debería utilizarse sistemáticamente en la evaluación del mismo; pero, no todos los centros disponen del equipamiento necesario para la medida de Tnc-as. Por este motivo, el consenso trata de las ventajas e inconvenientes del uso tanto de la medida de Tnc con métodos de alta sensibilidad como con los métodos preexistentes, aún en uso”.
“Actualmente, existen en desarrollo métodos de sensibilidad aún mayor que los de alta sensibilidad que podrían identificar con cerca del 100% de seguridad si un paciente no presenta un IAM a la hora o dos horas del inicio de los síntomas”, concluye el especialista.
¿Qué aporta la medida de la troponina cardiaca a la clínica?
La Tnc es un biomarcador que se eleva en sangre cuando el músculo del corazón (miocardio) sufre un daño. La precisión y sensibilidad analíticas de los métodos para medir Tnc ha ido mejorando desde la primera generación de reactivos (desarrollada hace 25 años) hasta los más recientes, llamados de alta sensibilidad, que permiten detectar incluso un daño mínimo del miocardio.
Cuando la Tnc se mide con un método de alta sensibilidad, un resultado normal de la misma en muestras seriadas (p.ej. al ingreso y a la 1-2 horas del mismo), permite descartar con muy alta probabilidad un IAM en un paciente con dolor en el pecho (dolor torácico). La seguridad de poder dar de alta a un paciente que ha sufrido un episodio de dolor en el pecho y muestra un resultado normal de Tnc es la principal aportación de la Tnc a la clínica. Dado que la mayoría de los pacientes que consultan en Urgencias por dolor en el pecho no tienen un IAM, su alta precoz y con seguridad mejora el funcionamiento de los saturados servicios de urgencias.
La elevación de la Tnc en muestras de sangre sucesivas indica un IAM si los síntomas y/o el electrocardiograma del paciente son compatibles con este diagnóstico. Ahora bien, la Tnc también se eleva en numerosas enfermedades cardiacas, diferentes al IAM, y extracardiacas, que producen daño en el corazón por mecanismos diferentes al del infarto. Esto puede provocar cierta incertidumbre diagnóstica para IAM con clínica poco clara, pero el valor de la Tnc es siempre de importancia clínica porque sus aumentos, sea cual sea su causa, se asocian a un elevado riesgo de complicaciones y requieren la evaluación cautelosa de los pacientes.
