Documento de consenso sobre nuevas terapias para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica con énfasis en los iSGLT-2: implicaciones para Latinoamérica

Resumen

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud global y para América Latina (AL), la cual comprende 20 países con una población mayor a 620 millones de habitantes, con gran heterogeneidad demográfica, económica y de salud. La prevalencia de ERC en AL es más alta que la mundial, aunque varía dentro de la región. La principal causa de ERC es la diabetes mellitus, aunque en algunos países, sobre todo de América Central, existe alta prevalencia de ERC de causa no tradicional (nefropatía mesoamericana). La principal modalidad de terapia sustitutiva es la hemodiálisis. La carga de la ERC es muy alta, con gran variación entre los países de AL con respecto a las políticas públicas. En los últimos años ha habido un avance muy importante en intervenciones de nefroprotección, como los inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2. En este consenso se presenta una revisión basada en la evidencia de sus indicaciones en pacientes con ERC (diabética y no diabética), se proponen recomendaciones para su uso y se describen las limitaciones para su implementación en AL. Concluimos que debe potencializarse la prevención y manejo temprano de la ERC, que puede resultar costo-efectiva para mitigar sustancialmente la magnitud del problema.

Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema global de salud pública y la región de América Latina (AL) no es la excepción. De acuerdo con el Atlas Global de Salud Renal 2023 de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN-GKHA), la prevalencia de ERC en AL es mayor que el promedio global (10.5 vs. 9.5%) en la mayoría de los países de la región, el acceso a la terapia sustitutiva renal (TSR) es limitado1–3. La carga de enfermedad asociada a la ERC es la más alta a nivel global en tres países latinoamericanos (Nicaragua, El Salvador y México) y el costo de atención es desproporcionado en comparación con el de otras enfermedades crónicas1,4. A los factores de riesgo tradicionales para el desarrollo de ERC, como la diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA), se suman otros factores de riesgo no tradicionales, lo cual supone una carga adicional de enfermedad en algunos países de la región5.

Debido a la alta morbimortalidad y los costos asociados con la ERC, así como las proyecciones de crecimiento en los próximos años en AL, es urgente implementar políticas públicas, sobre todo de prevención primaria y secundaria, que reduzcan el impacto de esta enfermedad. Con respecto a la prevención secundaria, la evidencia generada en los últimos años sobre la eficacia y seguridad de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2, por sus siglas en inglés) para reducir la progresión de la ERC y el riesgo cardiovascular constituye uno de los avances más importantes de la nefrología en las últimas décadas6–8. Además, otros medicamentos, como los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (AR-GLP-1, por sus siglas en inglés) y los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) no esteroideos se han asociado con una reducción del riesgo cardiorrenal en pacientes con enfermedad renal diabética9–14. Respecto a los AR-GLP1, están por publicarse los resultados de un ensayo clínico en el que el desenlace renal fue el primario; en cuanto a los ARM no esteroideos, la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) ha publicado recientemente un documento de consenso15,16.

Tomando en consideración lo antes mencionado, el Comité Ejecutivo de la SLANH decidió reunir a un grupo de nefrólogos latinoamericanos para elaborar un documento de consenso sobre el uso clínico de los iSGLT-2. Con la finalidad de que los recientes avances en nefroprotección farmacológica efectivamente lleguen a los pacientes que los requieren, se definieron tres componentes del documento: a) una perspectiva sociodemográfica y de salud pública de la ERC en la región, así como de los avances en nefroprotección farmacológica en las últimas décadas; b) una revisión de la literatura sobre las indicaciones, eficacia, seguridad y uso clínico de los iSGLT-2, y c) recomendaciones para la implementación de dichos avances.

Este documento va dirigido a: a) los ministerios de salud, para facilitar el desarrollo de políticas públicas de salud renal; b) las sociedades nefrológicas nacionales de la región y nefrólogos, y c) otros médicos involucrados en la atención de la ERC, sobre todo en fases tempranas, como los médicos de atención primaria, internistas, cardiólogos y endocrinólogos, entre otros.

Un posicionamiento de la SLANH podría catalizar los esfuerzos de las sociedades nefrológicas nacionales ante los ministerios de salud y contribuir a la educación de los nefrólogos y otros profesionales de la salud relacionados con el manejo de pacientes con ERC.

Gregorio T. Obrador1,2*, Guillermo Álvarez-Estévez1,3, Ezequiel Bellorín1,4, Carlos Bonanno-Hidalgo1,5, René Clavero1,6, Ricardo Correa-Rotter1,7, Rodrigo Daza-Arnedo1,8, Eliana Dina-Batlle1,9, Luis Morales1,10, Rodrigo Orozco1,11, Fabián Ortiz1,12, Guillermo Rosa-Díez1,13, Vicente Sánchez-Polo1,14, Laura Sola1,15, Lourdes C. Vázquez1,16, Vanessa Villavicencio1,17, Jorge Rico-Fontalvo1,18

1Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión-SLANH, Ciudad de Panamá, Panamá; 2Escuela de Medicina, Universidad Panamericana, Ciudad de México, México; 3Programa de Formación en Nefrología, Centro de Diagnóstico Medicina Avanzada y Telemedicina-CEDIMAT, Santo Domingo, República Dominicana; 4Departamento de Nefrología, Hospital Universitario de Saint Louis, Estados Unidos; 5Departamento de Nefrología, Diálisis y Trasplante Renal, Hospital Santa Isabel de Hungría, Mendoza, Argentina; 6Departamento de Nefrología, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile; 7Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México; 8Departamento de Nefrología, IPS Caminos, Cartagena, Colombia; 9Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 10Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México; 11Departamento de Nefrología, Clínica Universidad de los Andes, Santiago de Chile, Chile; 12Departamento de Nefrología, Unidad de Cuidado Renal Avanzado-UCRA, Guayaquil, Ecuador; 13Servicio de Nefrología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; 14Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Guatemala, Guatemala; 15Centro de Hemodiálisis-CASMU-IAMPP, Montevideo, Uruguay; 16Servicio de Nefrología, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay; 17Departamento de Nefrología, Hospital IEES, Portomed, Portoviejo, Ecuador; 18Departamento de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia

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