Documento de posición para la mejora en la reperfusión del infarto agudo de miocardio con elevación del ST en Latinoamérica

Resumen

El tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tiene barreras dependiendo de la región geográfica. La angioplastia coronaria primaria es el tratamiento de elección, siempre y cuando sea realizada dentro de tiempo y por operadores experimentados. Sin embargo, cuando no está disponible, la administración de fibrinólisis y el envío para angioplastia de rescate, en caso de reperfusión negativa, es la mejor estrategia. De la misma manera, la angioplastia coronaria, como parte de una estrategia farmacoinvasiva, es la mejor alternativa cuando hay reperfusión positiva. El desarrollo de redes de tratamiento del infarto aumenta el número de pacientes reperfundidos dentro de los tiempos recomendados y mejora los desenlaces. En América Latina, los programas nacionales para el tratamiento del infarto deben centrarse en mejorar los resultados y el éxito a largo plazo depende de trabajar hacia objetivos definidos y obtener métricas de rendimiento, por lo tanto, estos deben desarrollar métricas para cuantificar su desempeño. El siguiente documento discute todas estas alternativas y sugiere oportunidades de mejora.

Introducción

La población estimada en América Latina y el Caribe (LATAM) es de 667 millones de habitantes, lo que representa el 8% de la población mundial, y está compuesta principalmente por países de medianos ingresos, lo que trae aparejado una serie de limitaciones a nivel de la atención de la salud1.

En términos del manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) la realidad es muy diversa, no solo entre países, sino entre distintas regiones de un mismo país. Globalmente y de acuerdo con reportes locales, los resultados son subóptimos, debido a la baja tasa de pacientes que reciben tratamiento de reperfusión, a tiempos a la reperfusión mayores a los recomendados por las guías clínicas, y a una mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo elevadas comparadas con regiones de altos ingresos como Norte América y Europa2,3.

Las guías internacionales de práctica clínica contienen recomendaciones avaladas por los resultados de los ensayos clínicos y por la opinión de expertos4. Sin embargo, entendemos que la realidad de nuestra región puede requerir su adaptación local.

Este documento se desarrolló luego de una evaluación exhaustiva de la evidencia disponible y la experiencia clínica. Es un consenso generado por médicos de múltiples países de Latinoamérica avalado por tres entidades de referencia en la región como la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), la Iniciativa Stent-Save a Life! y la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI).

Elementos para la toma de decisiones en reperfusión

La evidencia demuestra que la angioplastia coronaria primaria (ATCp) es el tratamiento de reperfusión de elección, siempre y cuando sea realizada dentro de los tiempos recomendados y por operadores experimentados. En comparación con la fibrinólisis, restablece el flujo coronario de forma más completa y tiene un menor riesgo de sangrado intracraneal. Además permite una evaluación inmediata de la anatomía coronaria y de las variables hemodinámicas y se asocia a una reducción del tiempo de hospitalización5.

El metaanálisis de Keeley mostró beneficio de la ATCp sobre los fibrinolíticos (FBL) cuando la primera es realizada dentro de los 120 minutos del primer contacto médico (PCM). Si este tiempo se prolonga, los beneficios de la ATCp se pierden5.

En el ensayo Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM), los pacientes asignados al grupo de ATCp lograron una mediana de tiempo de PCM al dispositivo de 117 minutos, sin diferencias en los eventos cardiacos adversos mayores (MACE) en comparación con el grupo farmacoinvasivo que incluía la fibrinólisis prehospitalaria6. Estos hallazgos sugieren que la ATCp con un tiempo de PCM a dispositivo dentro de los 120 minutos para pacientes directamente diagnosticados en el campo es tan beneficiosa como la fibrinólisis prehospitalaria o temprana seguida de una estrategia farmacoinvasiva. Es por ello que cuando la ATCp no está disponible dentro los 120 minutos del PCM, la administración de FBL y la derivación sistemática para una angioplastia de rescate en caso de reperfusión negativa o para una cinecoronariografía seguida de eventual ATC en el caso de una reperfusión positiva es la mejor alternativa. Los pacientes deben ser derivados al centro para ATCp inmediatamente luego del inicio de la terapia FBL, sin esperar el resultado. El centro receptor definirá si el paciente requiere la ATC de rescate al arribo. En el caso de los pacientes con tiempo de isquemia prolongados (por ejemplo mayor a 6 h) podría considerarse la ATC de forma precoz teniendo en cuenta la baja tasa de éxito y la dificultad de la evaluación de la reperfusión por el electrocardiograma (ECG).

Una excepción a esta situación la constituyen los pacientes con más de 12 h de dolor, con choque cardiogénico o inestabilidad hemodinámica en donde la terapia con FBL ha visto reducido sus beneficios. En ellos, así como en los pacientes con contraindicación para FBL se sugiere el traslado a centros con ATCp aunque esto implique una demora mayor7.

Es importante reforzar el concepto de que los 120 minutos considerados para determinar el tratamiento de reperfusión son desde el PCM hasta la reperfusión, y no hasta la llegada al centro con ATCp. Es por ello que en el algoritmo propuesto por este grupo de trabajo (Fig. 1) para los pacientes que toman contacto con el sistema de salud por medio del servicio de emergencias médicas (SEM) o que consultan a un centro sin hemodinamia se ha jerarquizado la evaluación del tiempo de traslado en la toma de decisión. De esta forma, si se estima que el tiempo del traslado al centro con ATC es menor a 60 minutos, pudiendo realizarse la ATC dentro de los 120 minutos del PCM, el paciente tendría que ser derivado para ATCp, de lo contrario se debería administrar FBL en el marco de una estrategia farmacoinvasiva.

Juan P. Costabel1, Miguel Quintana2, Joaquín Perea3, Pablo Lamelas4, Alfonsina Candiello4, Patricio Sanhueza5, Alexandra Arias-Mendoza6*, Iván Saavedra7, Alex Rivera-Toquica8, Marildes l. de Castro9, Manuel Álvarez-Gaviria10, Jorge Belardi4, Ángel Cequier11, Álvaro Sosa-Liprandi3, Ricardo Villarreal3

1Unidad Coronaria, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina;

2Unidad Coronaria, Instituto Cardiovascular del Sanatorio Migone, Asunción, Paraguay;

3Unidad Coronaria, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina;

4Departamento de Cardiología Intervencionista, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina;

5Unidad Coronaria, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile;

6Unidad Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México;

7Unidad Coronaria, Hospital Biocor, Nova Lima, Brasil;

8Unidad Coronaria, Clínica Los Rosales, Pereira, Colombia;

9Departamento de Cardiología Clínica, Centro Belo Horizonte, Belo Horizonte, Brasil;

10Unidad Coronaria, University of Toronto, Toronto, Canadá;

11Unidad Coronaria, Instituto de Investigación Biomédica de España, Barcelona, España

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