Documento de recomendaciones de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA). La dieta en la prevención cardiovascular. Actualización 2024.

• ComiteNetMD
• 3 de marzo de 2025
• Cardiología, Nutrición
• 0 Comments

Introducción

Los avances en el conocimiento de la biología humana han hecho patente la complejidad de la patogenia de las enfermedades crónicas; sin embargo, sabemos que la salud no depende solo de los avances científicos y tecnológicos, sino que cada vez es más evidente el importante papel que representa, en el ámbito personal y comunitario, un estilo de vida saludable. La modificación del estilo de vida, particularmente de la dieta, es la piedra angular de la estrategia poblacional para la prevención cardiovascular y la base de la intervención individual para reducir la potencia de los factores de riesgo. Para lograr una modificación favorable de los hábitos dietéticos, es importante proporcionar tanto a la población diana como a los profesionales de la salud consejos claros, realistas y viables basados en las últimas evidencias científicas, de modo que las personas involucradas se doten de herramientas imprescindibles para mejorar su salud. Nuestro propósito es actualizar los conocimientos sobre la relación entre dieta y riesgo cardiovascular (RCV) y proporcionar al profesional sanitario una guía sencilla para trasladar las recomendaciones dietéticas sobre los principales grupos de alimentos y patrones dietéticos a la práctica clínica, definiendo unas líneas de actuación para ser trasmitidas a las personas que reciban consejo para la prevención cardiovascular que permitan optar por un patrón de alimentación saludable.

El año 2018 se publicó un documento de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) sobre el estilo de vida y la prevención cardiovascular¹, cuyos capítulos sobre dieta se actualizan aquí, considerando que los consejos dietéticos deben ser los mismos para el control de los factores de RCV y para la prevención de la enfermedad vascular arteriosclerótica, como se refleja en el reciente documento de recomendaciones de la SEA para el control global del riesgo vascular² y en las guías de la American Heart Association (AHA) 2021³. Un aspecto considerado en anteriores documentos^1,4 es la modificación del concepto tradicional de unidad nutricional básica de la dieta, que eran los nutrientes, para ser ahora los alimentos, que poseen matrices complejas en las que los diferentes componentes que las integran ejercen acciones sobre diferentes vías metabólicas de forma sinérgica o antagónica y son los responsables del efecto global de la ingesta de un determinado alimento sobre la salud cardiovascular. Las variadas mezclas de distintos alimentos y sus formas culinarias integran un patrón alimentario concreto, que se considera la manera más adecuada de valorar la relación entre nutrición y salud o enfermedad.

Los conocimientos sobre la relación entre dieta y RCV están lejos de proporcionar los niveles de evidencia que se han conseguido con los ensayos clínicos con fármacos. En general los estudios clínicos aleatorizados (ECA) de intervención nutricional con objetivos de eventos clínicos son escasos, aunque de suma importancia, como el estudio PREDIMED⁵, un ensayo clínico pionero de prevención primaria cardiovascular, y recientemente el estudio CORDIOPREV de prevención secundaria⁶; ambos ECA han proporcionado evidencias del máximo nivel sobre los beneficios para la salud cardiovascular de una dieta de tipo mediterráneo enriquecida con alimentos paradigmáticos de este patrón dietético, como el aceite de oliva virgen extra (AOVE) o los frutos secos. Sin embargo, para la mayoría de alimentos y patrones dietéticos no se dispone de ECA con objetivos de eventos clínicos, por lo que debemos apoyarnos en los datos de estudios epidemiológicos de tipo observacional, sobre todo de seguimiento de grandes cohortes, y las revisiones sistemáticas y metaanálisis que sintetizan los resultados de los diferentes estudios. Por otra parte, explorar la utilidad de la dieta en la prevención cardiovascular tiene bastantes debilidades, en especial si se compara con los estudios con fármacos. Y es que no existen métodos fiables para saber con precisión lo que una persona come día a día a lo largo de los años, por la dificultad en la recogida de datos y su subjetividad; las diferencias en la composición de los alimentos en distintas épocas; la conducta frecuentemente cambiante que tienen los seres humanos a lo largo del tiempo; la falta de herramientas para garantizar la adherencia, excepto cuando se dispone de biomarcadores objetivos circulantes o en orina, lo cual no sucede para la mayoría de alimentos, etc. Sin embargo, para el estudio de la relación entre estilo de vida y RCV disponemos de una información muy valiosa, de la que carecen los ensayos farmacológicos. Se trata del conocimiento proporcionado por la tradición histórica, que permite conocer el impacto sobre la salud del estilo de vida a largo plazo de distintas poblaciones. Además, han aumentado exponencialmente los ECA que investigan la relación entre nutrición y marcadores subrogados de RCV. Algunos de ellos son de naturaleza clínica, como el peso corporal o la presión arterial (PA), y otros son bioquímicos, como el perfil lipídico, el control glucémico, el estado proinflamatorio o el estrés oxidativo, que son marcadores muy útiles de RCV y del estado de salud en general. Un novedoso estudio metaepidemiológico compara datos de estudios prospectivos y ECA con una similar exposición nutricional (de patrones dietéticos o ingesta de nutrientes) y objetivos clínicos (de enfermedad o factores de riesgo), apareando metaanálisis con el mayor grado de evidencia de ambos tipos de estudios, y concluye que las diferencias entre estudios prospectivos y ECA en los resultados agregados son menores⁷. Esta concordancia entre niveles de evidencia de los 2 principales métodos que la ciencia nutricional utiliza para evaluar la relación entre dieta y salud tiene un gran interés y aplicabilidad práctica; por ejemplo, si un ECA demuestra que un determinado alimento reduce la colesterolemia o la PA, podemos confiar en que su consumo a largo plazo reducirá la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV).

En los últimos años varios documentos de consenso y recomendaciones de sociedades científicas han analizado la compleja relación entre la dieta y el RCV en general³ y con enfermedades cardiometabólicas, como dislipemia⁸, diabetes mellitus tipo 2 (DM2)^9,10 e hipertensión arterial (HTA)¹¹. El presente documento de la SEA analiza los aspectos novedosos de la compleja relación entre dieta y ECV, algunos de los cuales modifican las recomendaciones tradicionales para la prevención cardiovascular. Un buen ejemplo es que en la mayoría de estudios de cohortes no se observa una relación significativa entre el colesterol de la dieta y el RCV, por lo que se aconseja, más que limitar el aporte de colesterol a un determinado nivel⁸, integrar alimentos ricos en colesterol, pero también en otros nutrientes bioactivos, como son los huevos, en un patrón de dieta saludable. Así, entre los adultos sanos, particularmente en aquellos que consumen más pescado y fibra dietética, la mayor ingesta de huevos puede contribuir a mejorar el perfil lipídico¹². Una serie de metaanálisis recientes confirma que el consumo de cereales integrales se asocia a un menor riesgo de DM2, mortalidad por enfermedad cardiaca coronaria (ECC), accidente vascular cerebral (AVC) y por todas las causas¹³; un resultado controvertido de esta serie de revisiones sistemáticas es que, cuando comparan dietas de alto y de bajo índice y carga glucémica en estudios prospectivos o ECA, no se aprecian cambios de la potencia de los factores de riesgo cardiometabólico ni de eventos cardiovasculares clínicos. Sin embargo, otro metaanálisis reciente de datos de 10 grandes cohortes contradice estos resultados al mostrar un aumento significativo de la incidencia de DM2, ECV, varios tipos de cáncer y mortalidad total con las dietas de mayor índice glucémico, en sentido inverso a los observados con un mayor consumo de cereales integrales y fibra, también analizados en este metaanálisis¹⁴. De todos modos, en el contexto de una dieta variada y saludable como la mediterránea, no hay motivos para desaconsejar el consumo de alimentos tan básicos como el pan confeccionado con harina refinada, el arroz blanco o las patatas, que nunca se consumen aisladamente, cuando su índice glucémico sería elevado, sino siempre con alimentos (el pan), o con sofritos, otras salsas o verduras (el arroz blanco y las patatas).

Otros aspectos valorados son la relación inversa entre el consumo de café y el riesgo de DM2 y el aumento de riesgo con el consumo de bebidas edulcoradas artificialmente¹⁵. Los efectos beneficiosos del café (sin azúcar) sobre la PA y el RCV, han hecho que su consumo diario sea recomendado dentro del estilo de vida para el tratamiento de la HTA¹². Actualmente muchos consumidores adictos a las bebidas azucaradas, pero preocupados por el exceso de energía aportado por el azúcar añadido, las sustituyen por bebidas similares pero endulzadas con edulcorantes acalóricos, creyendo que son inocuas. Sin embargo, las evidencias sobre la relación del consumo de bebidas edulcoradas artificialmente y el RCV señalan una mayor incidencia de ECV y DM2¹⁶ y un aumento de la mortalidad cardiovascular y total¹⁷, que también se observa en pacientes con DM2¹⁸ y determina que este tipo de bebidas no sea recomendable.

Recientemente se ha incrementado notablemente la investigación epidemiológica en relación a los efectos sobre la salud del consumo de los alimentos llamados «ultraprocesados» según la clasificación NOVA; del mismo modo, ha aumentado la controversia sobre sus eventuales efectos adversos¹⁹. Si bien evidencias recientes confirman la asociación de su mayor consumo global con el riesgo de mortalidad total y por ECV²⁰, no todos estos alimentos son perjudiciales²¹, ya que existen alimentos clasificados como ultraprocesados (cereales integrales de desayuno, yogures de frutas y otros postres lácteos) cuyo consumo se asocia a protección del riesgo de la DM2²². En este sentido, por su riqueza en azúcares simples y menor contenido en fibra que la fruta natural, los zumos de fruta (sin azúcar añadido) se habían considerado perjudiciales y casi equiparado a las bebidas azucaradas industriales; sin embargo, datos recientes de estudios nutricionales con una mayor precisión sobre la exposición (por ejemplo, que sean 100% zumo de fruta sin azúcar añadido) señalan que su consumo es saludable y puede ayudar a cumplir la recomendación a la población de ingerir 5 raciones de frutas y verduras al día para una mejor salud cardiovascular y general, especialmente en la población infantil y de edad avanzada²³.

Un tema actual, pero en continua evolución, es el de las dietas personalizadas y las dietas de precisión, conceptos con frecuencia intercambiables. Se sabe que las respuestas de los factores de riesgo (como el colesterol) o del riesgo vascular en sí (como el de tener un episodio cardiovascular) a los cambios de la dieta pueden variar considerablemente en diferentes individuos. Esto es debido en gran medida a interacciones con el genotipo de cada persona, pero también con su fenotipo, metabolismo y variables del estilo de vida, comportamiento, estado socioeconómico y exposición al medio ambiente²⁴. Está claro que las recomendaciones nutricionales individualizadas (adaptadas a cada individuo) serán más eficaces para reducir la potencia de los factores de riesgo y el riesgo de enfermar que el consejo dietético genérico. Se trata de una ciencia incipiente, pero la nutrición de precisión podría tener una gran importancia futura para mejorar el RCV de grandes segmentos de la población. Aunque tal vez no seamos conscientes de ello, ya la estamos utilizando en enfermedades relativamente frecuentes de base genética: dieta sin leche en la intolerancia a la lactosa, dieta sin gluten en los celíacos, etc.²⁵. Por tanto, existen ya dietas personalizadas fáciles de aconsejar para casos muy concretos.

Un reto que se ha planteado en los últimos años es la modificación del modelo alimentario, propugnando que los hábitos dietéticos sean saludables para la población, pero que también sean sostenibles para el planeta, siendo el paradigma una alimentación de base vegetal, con abundantes frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y frutos secos y, sobre todo, reduciendo el consumo de carnes, a la vez que se escogen como base de la dieta alimentos de proximidad y de temporada, como en la dieta mediterránea^26,27. A nivel de información al consumidor, se ha establecido en varios países europeos, incluida España, el sistema de información nutricional Nutri-Score, basado en el etiquetado frontal de los paquetes de alimentos con 5 letras y colores posibles en función de una calidad decreciente del «A» verde al «E» rojo²⁸. El algoritmo usado para la clasificación de los alimentos tiene en cuenta su contenido por 100g en elementos o nutrientes nocivos (energía total, azúcares simples, ácidos grasos saturados [AGS] y sal) y de componentes saludables (proteína, fibra y proporciones de verduras y frutas), pero no considera el grado de procesamiento. De todos modos, el Nutri-Score es complementario con la clasificación NOVA de alimentos procesados. El algoritmo del Nutri-Score, creado en 2017, se actualizó en 2023 para permitir una discriminación mejor entre distintos productos y alinearse con las guías nutricionales para la población de los países involucrados²⁹. La etiqueta frontal Nutri-Score de los alimentos envasados resalta su calidad nutricional, lo que ayuda al consumidor poco ducho en nutrición a escoger los alimentos más saludables en el momento de la compra. Los resultados de un reciente estudio epidemiológico español muestran que la clasificación mediante el Nutri-Score de la dieta habitual de una gran cohorte se asocia fuertemente con mortalidad total, cardiovascular y por cáncer, lo cual apoya su uso en salud pública nutricional³⁰. Sin embargo, el Nutri-Score ha sido rechazado por algunos investigadores en nutrición españoles por no otorgar la mejor nota al AOVE, clasificado con una vergonzosa «C» en el primer algoritmo, si bien en la reevaluación más reciente ha mejorado y se le atribuye una «B».

En nuestro ámbito cultural, la dieta mediterránea tradicional, con el uso del AOVE como grasa culinaria, consumo preferente de alimentos naturales de origen vegetal, pescado y marisco, junto con una reducción de carnes rojas y procesadas, y evitando los ultraprocesados, es el patrón alimentario a la vez más saludable y sostenible³¹.

En este documento llevamos a cabo una revisión actualizada que pretende aportar evidencias útiles y jerarquizadas por niveles sobre nutrición y salud cardiovascular y general, si bien es necesario reconocer que es difícil basar recomendaciones en las categorías de evidencia clínica de uso habitual. No obstante, hemos sintetizado la evidencia disponible sobre la asociación entre alimentos y patrones dietéticos y el RCV (fig. 1) y elaborado recomendaciones utilizando ECA, cuando los hubiera, estudios observacionales sobre evidencias clínicas o marcadores subrogados y sus metaanálisis, y consensos de expertos. En síntesis, se efectúan 3 tipos de recomendaciones, incorporadas a cada capítulo: evidencia fuerte, basada en ECA, metaanálisis de grandes estudios observacionales y revisiones sistemáticas de los mismos (umbrella meta-analysis) que incorporen criterios de calidad; evidencia moderada, apoyada en estudios prospectivos de cohortes y sus metaanálisis, pero con evidencias de heterogeneidad, y en estudios de casos y controles; y evidencia débil, justificada por consensos y opiniones de expertos y estudios de cohortes pequeños o con gran heterogeneidad. En conclusión, esta guía actualizada sobre nutrición y prevención cardiovascular se dirige tanto a la población diana como a los profesionales de la salud para ayudarles a tomar decisiones bien informadas sobre las mejores opciones dietéticas para reducir el RCV, considerando que las recomendaciones son útiles a la vez en prevención primaria y secundaria de las ECV.

Emilio Ros a,b, Pablo Pérez-Martínez b,c, Ramón Estruch a,b,d, José López-Miranda b,c, Cristina Soler Ferrer e, Javier Delgado-Lista b,c, Francisco Gómez-Delgado f, Rosa Solà g, Vicente Pascual h

a Institut d’Investigacions Biomèdiqiues August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clínic, Barcelona, España

b CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

c Unidad de Lípidos y Arterioesclerosis, Universidad de Córdoba/Hospital Universitario Reina Sofía/Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Córdoba, España

d Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

e Servicio de Medicina Interna, Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular, Hospital de Santa Caterina de Salt, Salt, Girona, España

f Unidad de Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario, Jaén, España

g Grupo de Nutrición Funcional, Oxidación y Enfermedades Cardiovasculares (NFOCSalut), Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad Rovira i Virgili, Hospital Universitario Sant Joan, Reus, Tarragona, España

h Centro Salud Palleter, Universidad CEU-Cardenal Herrera, Castellón, España

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-arteriosclerosis-15-articulo-documento-recomendaciones-sociedad-espanola-arteriosclerosis-S0214916824001025