Documento Español de Consenso en Endoscopia Bariátrica. Parte 1. Consideraciones generales
- netmd
- 14 de junio de 2019
- Gastroenterologia
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RESUMEN
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial, incurable, recurrente y progresiva, asociada a importantes complicaciones físicas y psicológicas y con considerable morbimortalidad. Por este motivo, deben individualizarse la evaluación, el tratamiento y el seguimiento del paciente obeso dentro de una unidad multidisciplinar que disponga de unos adecuados recursos humanos y estructurales. Su tratamiento médico mediante medidas higiénicas-dietéticas, aunque imprescindible, puede resultar insuficiente y la opción quirúrgica, reservada a obesidades severas o mórbidas, no está exenta de complicaciones ni es del agrado de muchos pacientes.
En este contexto, pueden considerarse tres situaciones en las que el tratamiento endoscópico, como estrategia complementaria y con escasas complicaciones, contribuye al beneficio del paciente obeso: en primer lugar, aquel subgrupo de pacientes con sobrepeso grado II u obesidad no mórbida en el que el tratamiento médico aislado haya fracasado o como complemento al mismo; en segundo lugar, en aquellos pacientes con obesidad mórbida que rechacen la cirugía o a los cuales esta les resulte contraindicada o de riesgo excesivo; y finalmente, en aquellos pacientes afectos de superobesidad que necesitan perder peso previo a la cirugía bariátrica para disminuir la morbimortalidad de la misma.
En este sentido, el Grupo Español de Endoscopia Bariátrica (Grupo Español de Trabajo para el Tratamiento Endoscópico del Metabolismo y la Obesidad [GETTEMO]) ha elaborado este Documento de Consenso para que sirva de orientación práctica a todos los profesionales implicados en la endoscopia de la obesidad y permita establecer los requisitos mínimos necesarios para el correcto funcionamiento de una Unidad de Endoscopia Bariátrica.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, con considerable morbilidad y mortalidad asociadas 1. Actualmente constituye el principal problema de salud en los países desarrollados 2 y se ha denominado la gran epidemia del siglo XXI. La Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) informaba en 2005 de que en países como España, el 30% de su población infantil (7-11 años) era obesa y de que existe, respectivamente, una prevalencia de sobrepeso y obesidad superior al 39% y 15% en edad adulta (25-60 años) 3. Siguiendo esta progresión, se prevé que en el año 2020 la prevalencia de sobrepeso podría ascender a > 70% de la población y la de obesidad, a > 40% 4. Además, se estima que los gastos derivados de esta enfermedad tienen un coste que supera casi el 10% del presupuesto total de Sanidad en la Unión Europea 5.
La obesidad es un factor de riesgo para numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluye el síndrome metabólico (la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, las dislipemias), con el riesgo de sus enfermedades cardiovasculares asociadas (Tabla 1A y Tabla 1B). Otras enfermedades digestivas (Tabla 1C), trastornos respiratorios, patología articular, estigmatización social, etc. e incluso su asociación a algún tipo de cáncer (esófago, colon, páncreas, próstata y mama) condicionan una disminución significativa en la calidad y la esperanza de vida con respecto a los pacientes no obesos, siendo la primera causa prevenible de mortalidad después del tabaco 6.
Aunque el grado de obesidad se puede expresar de distintas formas, en edad adulta la manera más sencilla y práctica consiste en calcular el índice de masa corporal (IMC, expresado en kg/m²) 7, que permite establecer una relación cuantitativa objetiva (Tabla 2). Así, la OMS y las sociedades científicas consideran que existe sobrepeso cuando el IMC es igual o superior a 25 kg/m² y obesidad cuando es igual o superior a 30 kg/m².
Existen distintas estrategias terapéuticas en función de cada uno de los grados de obesidad 8,9. En todos los casos es fundamental la realización de una adecuada reeducación alimentaria, modificación del estilo de vida y práctica de ejercicio físico. Siempre que sea necesario e indicado, puede complementarse con terapia farmacológica y/o con apoyo psicológico especializado. La cirugía bariátrica sigue siendo, hoy en día, la alternativa terapéutica más eficaz a largo plazo para los pacientes con obesidad severa (grado II) con enfermedades metabólicas asociadas y para la obesidad mórbida y superobesidad (grados III-IV). Sin embargo, y a pesar de su eficacia, se calcula que menos de un 1-2% de pacientes obesos que podrían ser subsidiarios de cirugía bariátrica reciben en la actualidad este tipo de intervenciones 10: el elevado coste de estas cirugías, la morbilidad asociada (15-20% de complicaciones mayores), su potencial mortalidad (aunque muy reducida durante los últimos años) y cierto “temor” social persistente podrían ser las causas responsables 11.
Según los criterios de Fobi-Baltasar 12,13,14, que definen los indicadores de calidad del tratamiento quirúrgico de la obesidad, existe acuerdo en que la técnica quirúrgica debería ser: a) segura (mortalidad < 1% y morbilidad < 10%); b) útil para el 75% de los pacientes (con pérdida del sobrepeso > 50% y alcanzar un IMC < 35 kg/m²); c) duradera (que el beneficio perdure más de cinco años); d) reproducible por la mayoría de cirujanos y con fácil curva de aprendizaje; e) ofrecer una buena calidad de vida; f) requerir pocas revisiones (< 2% reintervenciones anuales); g) tener mínimos efectos secundarios; y h) ser fácilmente reversible (anatómica o funcionalmente). Consideramos que todos estos criterios deberían poder aplicarse a la endoscopia bariátrica teniendo en cuenta que, al ser menos agresiva y radical que la cirugía, la eficacia y duración de su beneficio razonablemente podría ser menor, asumiendo su viabilidad por su mejor tolerancia y menores complicaciones, la posibilidad de aplicar tratamientos secuenciales para optimizar estos resultados y, además, que una pérdida de peso de alrededor del 10% ya previene o reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares u otras comorbilidades 15.
Durante los últimos años han emergido distintas técnicas endoscópicas endoluminales que, en gran medida, intentan reproducir los cambios anatómicos observados en la cirugía bariátrica, menos invasivos y más costo-efectivos, cuyos resultados iniciales parecen bastante prometedores 16,17 (Tabla 3). Todos los procedimientos endoscópicos bariátricos deben realizarse en unidades de endoscopia especializadas y acreditadas, con unos adecuados y adaptados recursos humanos y estructurales. Debe disponerse de coordinación multidisciplinar estrecha con los servicios de Nutrición-Dietética y/o Endocrinología y Anestesiología especializada. Resulta imprescindible disponer de Servicio de Urgencias de 24h que disponga de Unidad Endoscópica y Quirúrgica con profesionales expertos en obesidad para poder solventar potenciales complicaciones 18. Además, se aconseja poder contar con la colaboración de una Unidad de Psicología o Psiquiatría para la valoración y/o seguimiento de pacientes en algunos casos determinados.
Eduardo Espinet-Coll1 , Gontrand López-Nava-Breviere2 , Javier Nebreda-Durán3 , Carlos Marra-López-Valenciano4 , Román Turró-Arau5 , José-Miguel-Esteban López-Jamar6 , Miguel Muñoz-Navas7 Grupo Español de Endoscopia Bariátrica. GETTEMO
1Hospital Universitario Quirón Dexeus. Barcelona. Spain
2Hospital Universitario Madrid Sanchinarro. Madrid. Spain
3Clínica Diagonal. Barcelona. Spain
4Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Spain
5Hospital Quirón Teknon. Barcelona. Spain
6Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Spain
7Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Spain
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