El dolor en personas con demencia moderada o severa: revisión narrativa
RESUMEN
La prevalencia de dolor en personas mayores de 65 años oscila entre el 30-50% en la comunidad hasta el 70% en institucionalizados. El dolor debe considerarse como un síndrome geriátrico. Para la evaluación apropiada del dolor se deben usar herramientas validadas. La demencia en sí misma no es dolorosa; se estima que el 30-50% de mayores que tienen demencia experimentan dolor crónico. Este dolor puede contribuir a aumentar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Los objetivos de esta revisión fueron examinar las escalas observacionales para el dolor validadas en español e identificar cuáles son las intervenciones no farmacológicas para tratar el dolor en personas con demencia moderada-severa. La evaluación del dolor en personas con demencia moderada o avanzada ha de ser multicontextual; siempre se aconseja preguntar directamente a la persona si refiere dolor. Las cuatro herramientas recomendadas en esta revisión son: DOLOPLUS2, PACSLAC, PAINAD y Abbey Pain Scale; estas dos últimas son las más sencillas y rápidas. La implementación de medidas no farmacológicas durante el tratamiento del dolor es positiva, por la disminución del dolor y porque también evita la polimedicación innecesaria, pero aún hay que vencer los prejuicios del personal sanitario y los problemas logísticos de su aplicación. Por último, lo más importante de esta revisión es la propuesta de intervenciones no farmacológicas concretas para tratar el dolor en personas con demencia moderada-severa y que pueden ser prescritas y llevadas a cabo por enfermería.
INTRODUCCIÓN
La definición de dolor más aceptada en la actualidad es la dada por la International Association for the Study of Pain (IASP) en 1994: “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”1 . Aunque discutida esta definición en algunos ámbitos por obviar en cierta forma la presencia de dolor en personas con dificultades de comunicación, se propone también incluir en la propia definición el hecho de poder considerar el padecer dolor crónico una enfermedad en sí misma2 . El envejecimiento es un proceso fisiológico que conlleva una mayor vulnerabilidad y un incremento de las enfermedades agudas y crónicas que cursan con dolor. La prevalencia de dolor en las personas mayores de 65 años oscila entre el 30% y el 50% en aquellos que viven en la comunidad3 . La prevalencia aumenta cuando hablamos de residencias o centros sociosanitarios, donde se llega a cifras del 70%4 . Se estima que en el anciano, según el tipo de dolor, la prevalencia de dolor agudo es del 5% y la de dolor crónico, del 32,9-50,2%5.
No se puede dejar de mencionar el hecho de que el dolor no es detectado en su totalidad en el grupo de mayores, en ocasiones por creencias culturales tanto del personal sanitario como de los propios ancianos; en otras, por ser un paciente geriátrico, es decir con pluripatología, en muchas ocasiones crónica, y de difícil manejo. Esto provoca también que en los casos diagnosticados de dolor crónico este sea infratratado. Además de lo escrito, en las personas añosas con demencia moderada se añade la dificultad de comunicación propia de la enfermedad, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento del dolor6 . El dolor debe considerarse como un síndrome geriátrico, al ser fuente de deterioro funcional, de causa multifactorial y cuya identificación depende de una valoración multidisciplinar7,8. La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un déficit adquirido en más de un dominio cognitivo, que representa una pérdida respecto al nivel previo y que reduce de forma significativa la autonomía funcional. La demencia cursa frecuentemente con síntomas conductuales y psicológicos (SCPD), también denominados síntomas conductuales y emocionales o síntomas neuropsiquiátricos9 . Según la Organización Mundial de la Salud, en el mundo hay unos 47,5 millones de personas que padecen demencia, y cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos. Los estudios de prevalencia en España han mostrado cifras que oscilan entre el 5% y el 14,9% para mayores de 65 años, y entre el 6,6% y el 17,2% para mayores de 70 años según una revisión reciente del Centro Nacional de Epidemiología de los estudios poblacionales realizados en España. Pero si nos centramos en personas institucionalizadas, se habla de prevalencias en torno al 60% de demencia, en muchas ocasiones infradiagnosticada8 . En lo que se refiere a la percepción del dolor en personas que padecen demencia, no se aprecian cambios en el umbral de respuesta del dolor, pero sí en la tolerancia al mismo. El componente sensorial está indemne, mientras que el componente afectivo del dolor se encuentra modificado9 . La demencia en sí misma no es dolorosa; sin embargo, se asocia con un mayor riesgo de situaciones como infecciones del tracto urinario, úlceras por presión y fracturas inducidas por caídas que causan dolor. Se estima que el 30-50% de las personas que tienen demencia experimentan dolor crónico. Este dolor puede contribuir a los SPCD (agresión, agitación, aislamiento, confusión y empeorar el deterioro cognitivo), así como a empeorar las dificultades para la deambulación y los problemas en la conciliación del sueño10. Los pacientes con demencia en fase moderada comienzan a tener dificultades para la comunicación, recordar o definir palabras y conceptos. Todo ello dificulta la detección de dolor; es importante resaltar este hecho si recordamos que más del 80% de los mayores de 65 años sufren enfermedades articulares, y por tanto son susceptibles de presentar dolor10. En la demencia leve y moderada, donde el lenguaje no está gravemente afectado, es probable que la persona pueda responder preguntas sobre el dolor. Sin embargo, es importante aclarar que el hecho de que una persona pueda usar el lenguaje no significa que comprenda lo que se está diciendo, que pueda convertir lo que siente en las palabras correctas o que incluso lo comunique. El clínico debe intentar verificar los informes verbales mediante la observación del paciente y la evaluación repetida. Los informes verbales son tan válidos como los de las personas de la misma edad con cognición normal (Parmelee et al., 1993), por lo que es sensato creer en ellos (Ferrell et al., 1995). Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, el clínico debe depender de la información verbal y conductual proporcionada por el paciente, tenga o no una cognición normal11. Para la evaluación apropiada del dolor se usan una serie de herramientas validadas, que están basadas en el constructo multidimensional del dolor, definido por Loeser (1982), que agilizan la valoración sistemática, lo cual permite poder tratar y manejar de la mejor manera el dolor4,12-14. Melzack et al.10 elaboraron metodologías para la observación y valoración del dolor. Desde entonces, en los últimos 30 años se han validado unas 35 herramientas para la detección del dolor en pacientes con demencia y dificultades de comunicación, todas ellas escalas observacionales10. Los objetivos de esta revisión fueron examinar las distintas escalas observacionales para el dolor validadas en español e identificar cuáles son las posibles intervenciones no farmacológicas para tratar el dolor en personas con demencia moderada-severa.
Julia González Vaca1, Misericordia García Hernández2, Avelina Tortosa i Moreno3
- Enfermera Especialista en Geriatría. Profesora asociada de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
- Doctora en Enfermería. Profesora titular de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
- Doctora en Medicina. Profesora titular de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.
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