El problema no resuelto del dolor postoperatorio: análisis crítico y propuestas de mejora

RESUMEN

Anualmente se ha observado un ascenso del 5 % en la intervenciones quirúrgicas realizadas mundialmente, junto con un incremento en la complejidad de las mismas, así como en la comorbilidades de los pacientes.
No obstante, entre el 30-80 % de los pacientes experimentan dolor agudo postoperatorio (DAP) moderado-intenso tras las primeras 24 horas de postoperatorio, a pesar de un mejor conocimiento fisiopatológico, el empleo de nuevas técnicas y fármacos analgésicos, la publicación de nuevas guías y la creación de las Unidades de Dolor Agudo (UDA).
Además, hemos de tener presente a los pacientes vulnerables (población pediátrica, gestantes, ancianos, etc.) y a los consumidores crónicos de opioides, que habitualmente son desviaciones de los protocolos analgésicos y, por tanto, nos sitúan en un escenario en el que el manejo del dolor postoperatorio es más difícil y obliga al diseño de estrategias personalizadas a cada paciente.
Se ha de tener también presente que un inadecuado control del DAP puede dar lugar a una cronificación del dolor postoperatorio, suponiendo un auténtico reto terapéutico para las unidades de dolor crónico, junto con un deterioro de la calidad de vida del paciente debido a sus repercusiones físicas, psicológicas y económicas.
A través de este manuscrito, pretendemos realizar un análisis crítico y proponer puntos de mejora en la forma en la que gestionamos actualmente el DAP, basándonos en la evidencia científica para la obtención de mejores resultados postoperatorios en los próximos años.

LA REALIDAD ACTUAL EN LOS HOSPITALES

Se realizan más de 300 millones de intervenciones quirúrgicas anuales en todo el mundo y cada año siguen aumentando a un ritmo estimado del 5 %, paralelamente a la complejidad y a las comorbilidades de los pacientes (1). Sin embargo, el dolor postoperatorio agudo (DAP) asociado a estas cirugías sigue estando mal gestionado desde hace muchos años. Actualmente la prevalencia en los hospitales sigue siendo alta, a pesar del avance en los conocimientos sobre la fisiopatología del dolor agudo y crónico, la incorporación de nuevos fármacos y técnicas analgésicas, guías clínicas o la organización a través de las Unidades de Dolor Agudo (UDA): entre un 30-80 % de los pacientes experimentan dolor moderado-intenso tras las 24 horas de una intervención quirúrgica (2) y su prevalencia ha permanecido alta durante las últimas cuatro décadas (3). Dicho en otras palabras: estos avances no solo no han logrado obtener mejoras en el control del DAP, sino que sigue tratándose de forma inadecuada en nuestros hospitales.
Ciertas categorías de pacientes, y cada una de ellas por motivos diferentes, son especialmente vulnerables para sufrir dolor postoperatorio más intenso una vez intervenidos: la población pediátrica, el paciente anciano, la paciente embarazada, el paciente en tratamiento crónico con opioides o el paciente ambulatorio (4). Además, la evidencia de que la prevalencia del dolor crónico postperatorio está aumentando en la población, junto a la coexistencia de otras enfermedades relacionadas con el envejecimiento de la población, conforma un escenario en el que el manejo del dolor postoperatorio es más difícil y obliga al diseño de estrategias personalizadas y adaptadas a la complejidad de cada paciente.
Por otro lado, un inadecuado control del DAP está demostrado que puede dar lugar a una transición mórbida a dolor crónico postquirúrgico si persiste más allá de los tres meses de la cirugía (5), que son un auténtico reto terapéutico para las unidades de dolor crónico y que, además, suponen un deterioro de la calidad de vida del paciente debido a sus repercusiones físicas, psicológicas y económicas.
Desde hace aproximadamente 30 años, las UDA se han erigido como el modelo de estructura organizativa más adecuado (6). Sin embargo, y a pesar del aumento progresivo de estas unidades en los hospitales de todo el mundo, los diferentes modelos de UDA, la falta de criterios de calidad básicos comunes (como el registro diario o la existencia de protocolos), la inexistencia de prioridades o la cobertura de las noches o los fines de semana, son aspectos que todavía quedan por resolver (7). Además, la relación coste-eficacia de las UDA depende de muchos factores, entre ellos de los procedimientos quirúrgicos y de poblaciones específicas; este hecho genera una gran variabilidad en los resultados finales postoperatorios.
El objetivo de este artículo es realizar un análisis crítico de la forma en que gestionamos actualmente el DAP basándonos en la evidencia científica y, a continuación, proponer unos puntos de mejora para la obtención de mejores resultados postoperatorios en los próximos años (Tabla I).

H.J. Ribera Leclerc1,2
A. Montes Pérez2,3
M. M. Monerris Tabasco2,4
M. A. Pérez Herrero2,5
S. del Río Fernández2,6
P. López Pais2,7

1Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Son Espases. Palma, Islas Baleares, España
2Grupo de Trabajo de Dolor Agudo de la Sociedad Española del Dolor
3Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital del Mar. Barcelona, España
4Servicio de Antesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona, España
5Servicio de Anestasiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Clínico Universitario. Valladolid, España
6Servicio de Antesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España
7Unidad del Dolor. Hospital Universitario Clínico Santiago de Compostela, A Coruña, España

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