El tratamiento de la obesidad: ¿debe centrarse solo en el peso?

• netmd
• 6 de diciembre de 2017
• Endocrinología y Diabetes
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Centrarse exclusivamente en la pérdida de peso ignora los otros beneficios de las intervenciones sobre el estilo de vida para la obesidad y puede contribuir a la obsesión de la sociedad con la imagen corporal

Introducción

Centrarse exclusivamente en la pérdida de peso ignora los otros beneficios de las intervenciones sobre el estilo de vida para la obesidad y puede contribuir a la obsesión de la sociedad con la imagen corporal y el peso, argumentan Elizabeth Sturgiss y colegas.

Tenemos un problema en la investigación de la obesidad: los ensayos clínicos continúan priorizando la pérdida de peso como resultado primario y raramente consideran la experiencia, la calidad de vida o los eventos adversos de los pacientes.¹²³ La pérdida de peso en personas con obesidad puede ser positiva.⁴ pero las intervenciones que luchan para bajar de peso a cualquier costo y sin tener en cuenta el contexto personal, social y ambiental del paciente⁵ no benefician a nadie.

En la práctica clínica y en la investigación, los pacientes son nuestros mejores profesores. Durante un reciente ensayo de factibilidad de una intervención australiana sobre la obesidad en atención primaria⁶, un paciente nos hizo cuestionar nuestra comprensión del control de peso: “Tengo un amigo con cáncer de estómago; le han extirpado todo el estómago, ya sabes, está delgado. Las personas con cáncer, delgadas, están enfermos. O sus maridos las han abandonando, fantástico, te pones muy delgada. Tienes un poco de trauma y enfermedad y perderás peso como si estuvieras pasando de moda”.

Es inexacto suponer que la pérdida de peso siempre significa una mejora en la salud, incluso para alguien con obesidad.

La elección de los resultados de la investigación tiene un efecto dominó sobre cómo se ve la obesidad en la población general. Los resultados del ensayo se filtran en las pautas y en la práctica clínica, lo que influye en lo que sugieren los médicos a sus pacientes y en la forma en que los pacientes consideran a la obesidad. Los científicos sociales trabajan con el principio de la doble hermenéutica según el cual, a diferencia de las ciencias naturales, el acto de investigación que involucra a los humanos y el comportamiento humano puede influir en el grupo que se estudia.

Si aplicamos el principio de la doble hermenéutica a la investigación de la obesidad, cuando se le da importancia central a la pérdida de peso, contribuye a la forma en que los médicos piensan sobre la obesidad y alimenta la obsesión de la sociedad con la imagen corporal y el peso. Es un ciclo que vemos repetirse a través del discurso académico sobre la obesidad, la práctica clínica y las historias de los pacientes.⁷ A continuación, analizamos las suposiciones incorrectas que subyacen al uso de la pérdida de peso como único resultado primario.

Como destacó nuestro paciente, la pérdida de peso puede indicar una enfermedad física grave o angustia psicológica. Curiosamente, no hay investigaciones sobre cuándo la pérdida de peso debería ser una “señal de alarma” en las personas con obesidad, a pesar del conocido aumento del riesgo de algunos cánceres. En el mejor de los casos, la pérdida de peso es un marcador sustituto para mejorar los resultados de salud. Los ensayos en pacientes con diabetes muestran que la pérdida de peso se asocia con mejores factores de riesgo cardiovascular, pero no está tan claro si esto se debe a la pérdida de peso o los cambios asociados al estilo de vida.⁸ Continuamos midiendo el peso en la investigación de obesidad no porque refleje con precisión la salud del individuo, sino porque es simple de medir.

El sistema de estadificación de obesidad de Edmonton (EOSS) proporciona una predicción más precisa de los resultados de salud que el peso solo.⁹ Además de las medidas antropométricas, EOSS incluye síntomas asociados con obesidad y comorbilidades y puede utilizarse para estratificar el riesgo de muerte mientras que el índice de masa corporal (IMC ) no puede hacerlo.¹⁰ Es más útil que el IMC para medir los riesgos de salud en un paciente individual, pero puede no ser adecuado para evaluar las intervenciones de obesidad porque muchas de las medidas incluidas, como las comorbilidades, no son fácilmente modificables.

Una alternativa sería utilizar el sistema de estadificación de la enfermedad cardiometabólica (CMDS), un marco validado para predecir el riesgo de diabetes y de mortalidad por todas las causas.¹¹ El puntaje del CMDS es independiente del IMC de una persona e incluye la medición de la cintura y de los marcadores metabólicos en el suero. En contraste con la EOSS, los factores que se incluyen son potencialmente modificables a nivel individual. Esto proporciona un marco para el riesgo de salud que es independiente del IMC y del peso.
 

La obesidad es el resultado de una compleja red de factores psico-socio-biológicos que pueden promover el aumento de peso. Una vez que se gana peso, los mecanismos neuroendócrinos sirven para defender al cuerpo contra la pérdida de peso, lo que hace que sea difícil mantener la pérdida de peso a largo plazo. Los estudios longitudinales de personas obesas muestran que la pérdida de peso y el mantenimiento no son la experiencia normal, y que rara vez regresan a un rango de peso menor¹².

Con la multitud de factores que afectan la obesidad, cada persona puede tener un rango de peso que sea posible y saludable para ellos, y este rango puede no estar en línea con las recomendaciones para la población. Aunque no todos pueden alcanzar un peso dentro de un rango específico, pueden mejorar su salud y bienestar con una intervención efectiva sobre el estilo de vida.
 

Muchos factores influyen en la salud de una persona, y el peso corporal es solo una pequeña parte del cuadro general. No todo el peso corporal es igual, la adiposidad central es más dañina para la salud que la grasa distribuida en otras partes del cuerpo. Los estudios epidemiológicos que examinan el riesgo cardiovascular conferido por el exceso de peso corporal muestran que la obesidad aumenta el riesgo relativo en solo un 20% cuando se controlan los factores de riesgo conocidos. Esto se compara con un aumento de aproximadamente el 100% en el riesgo relativo con el tabaquismo.¹³¹⁴ Una persona con obesidad que redujo su peso pero continuó fumando lograría solo una reducción mínima en el riesgo absoluto de un evento cardiovascular. Un énfasis excesivo en la reducción del peso corporal no alcanza el objetivo de minimizar la morbilidad general del individuo.

Además, la salud y el bienestar pueden mejorar incluso sin reducción de peso. Por ejemplo, la capacidad cardiorrespiratoria, la salud mental y el control de la glucosa en sangre pueden mejorarse con la actividad física, incluso si el peso de la persona no cambia.¹⁵ Al usar solo el marcador sustituto de la pérdida de peso, no reconocemos los beneficios para la salud de un cambio en los comportamientos de estilo de vida. Las personas se etiquetan como “fracasos” porque sus avances en la salud pasan desapercibidos. Con esta sensación de fracaso, es probable que los individuos pierdan la motivación y cese el cambio en el estilo de vida y, al hacerlo, pierdan los beneficios para la salud.
 

La mayoría de las intervenciones contra la obesidad se desarrollaron y probaron en los Estados Unidos, donde existe una cultura fuerte, promovida a través de los medios y la industria cinematográfica, que valora un físico delgado.¹⁶ La promoción de los tipos de cuerpo magro en los medios occidentales se asocia con un aumento de la insatisfacción corporal.¹⁶

Sin embargo, el valor que se le da a la forma y al tamaño del cuerpo difiere según las culturas ¹⁷ y en entornos menos desarrollados socioeconómicamente, las formas corporales más pesadas son más atractivas.¹⁶