Embarazo gemelar con mola hidatiforme completa y feto vivo coexistente
- netmd
- 9 de septiembre de 2021
- Ginecología y Obstetricia
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Resumen
ANTECEDENTES:
La incidencia de embarazos gemelares con mola hidatiforme es de 1 caso en 20,000 a 100,000 gestaciones. La mola hidatiforme completa se origina de un óvulo vacío, sin material genético materno fecundado por un espermatozoide, que duplica su material genético. En el ultrasonido se observa un patrón en “copos de nieve”. Existen dos tipos de atención: conducta expectante o interrupción del embarazo, en ambas situaciones con previa valoración de los riesgos maternos potenciales. Cualquier decisión debe tomarse en conjunto con la paciente y el obstetra.
CASO CLÍNICO:
Paciente de 43 años, en quien se efectuaron técnicas de reproducción asistida para lograr el embarazo, el conseguido fue: gemelar, bicorial y biamniótico. Posteriormente, por métodos de imagen, se estableció el diagnóstico de embarazo gemelar, con mola hidatiforme y feto vivo coexistente. En el ultrasonido se observó un feto vivo, de 11.3 semanas y mola hidatiforme. Lo observado se corroboró en la resonancia magnética y se delimitó el embarazo molar. Se aplicó metotrexato y se efectuó la aspiración manual endouterina. El análisis de histopatología corroboró el diagnóstico. Se llevó a cabo el seguimiento semanal de la fracción beta libre de la gonadotropina coriónica humana (β-GCh) hasta la desaparición completa del cuadro.
CONCLUSIONES:
Puesto que esta anomalía del embarazo es sumamente rara, las pacientes deben ser atendidas por un equipo multidisciplinario que integre el diagnóstico y valore la mejor conducta a seguir y prevenir las diversas complicaciones posibles. La aspiración uterina es la conducta más segura para las pacientes con factores de riesgo de neoplasia trofoblástica gestacional.
ANTECEDENTES
La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un grupo de enfermedades que tienen origen en la placenta, con lesiones premalignas que incluyen la mola hidatiforme completa y parcial, y lesiones malignas como la mola invasiva, coriocarcinoma y tumor trofoblástico del sitio placentario.1,2
Su incidencia se estima en 1 a 3 casos por cada 1000 embarazos.1 Entre los factores de riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional destacan los antecedentes de: enfermedad trofoblástica gestacional en el embarazo previo, la edad de la madre mayor de 35 y menor de 20 años, pérdidas gestacionales y tener tipo de sangre A o AB.2
El 90% de los casos de mola hidatiforme completa se originan cuando un óvulo vacío, sin material genético materno, es fecundado por un espermatozoide que duplica su material genético y da como resultado un cariotipo diploide 46 XX. La mola hidatiforme parcial se origina cuando un óvulo sano es fecundado por dos espermatozoides y se genera un cariotipo triploide 69 XXX, 69 XXY o 69 XYY.3
Debido al control prenatal mediante ultrasonidos de seguimiento y a la cuantificación de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (β-GCh), los casos de enfermedad trofoblástica gestacional suelen diagnosticarse antes de la aparición de cualquier síntoma. Se manifiestan con sangrado transvaginal (46%), tamaño uterino mayor al esperado para las semanas de embarazo (24%) e hiperémesis gravídica (14%). Sus complicaciones tardías son: anemia, preeclampsia, hipertiroidismo y problemas respiratorios. En la ultrasonografía se observan placentas con múltiples imágenes anecoicas, en forma de patrón en “copos de nieve” o “queso suizo”. En la mola completa pueden encontrarse quistes funcionales tecaluteínicos. Por el contrario, en las molas incompletas se observan partes fetales.4
Los embarazos múltiples no están exentos de padecer enfermedad trofoblástica gestacional. La mola hidatiforme y la coexistencia de un feto vivo son extremadamente raras: se estiman en 1 caso por cada 20,000 a 100,000 embarazos. La mola hidatiforme aparece en embarazos bicoriales-biamnióticos y se caracteriza por la coexistencia de una mola completa y un feto viable con placenta normal, que pocas veces llegan al término y se asocian con complicaciones obstétricas graves: aborto espontáneo, muerte intrauterina, malformaciones congénitas, parto pretérmino, preeclampsia e hipertiroidismo.5
Debido a la poca evidencia en la bibliografía, la atención de pacientes con embarazo molar y feto coexistente es incierta; por ello, este reporte de caso comunica la experiencia en la toma de decisiones de estos casos complejos.
Ante estos casos solo hay dos conductas a elegir: la expectante, que consiste en continuar el embarazo hasta la viabilidad, como ocurre en un tercio de los casos reportados o una decisión más crítica: interrumpir el embarazo, valorando los riesgos potenciales para la madre, como sucede en dos tercios de los casos.6
Cuando se decide la evacuación mediante aspiración manual endouterina, antes debe administrarse 1 mg/kg de metotrexato por vía intramuscular, con seguimiento semanal posterior a la evacuación hasta obtener dos determinaciones negativas. Posteriormente, el seguimiento debe ser mensual hasta los 6 meses, en espera de la negativización completa de los valores. Además, posterior al legrado se recomienda la evaluación con ecografía transvaginal.7
El riesgo de transformación a neoplasia trofoblástica gestacional es de 15 a 20% para las molas completas; por esto debe efectuarse una vigilancia estrecha. Según la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) los criterios para definir neoplasia trofoblástica gestacional son:7
- Aumento del 10% en los valores de β-GCh (3 como mínimo) en 14 días.
- Valores de β-GCh en meseta (menos de 10%, con mínimo de 4 mediciones) en un lapso de 21 días.
- Contar con diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma.7
Leopoldo Santiago-Sanabria,1 Aurora Gómez-Romero,2 Enrique Martínez-Villafaña1
1 Residente de segundo año de Ginecología y Obstetricia.
2 Residente de tercer año de Ginecología y Obstetricia.
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Ángeles Lomas, Huixquilucan, Estado de México.
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