Enfermedades hepáticas y su relación con hiperglicemia

• netmd
• 13 de octubre de 2020
• Endocrinología y Diabetes
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Resumen: 

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y las enfermedades crónicas del hígado(ECH), definida para esta revisión como cualquier alteración funcional o estructural de este órgano, desde inflamación hasta fibrosis, son patologías que frecuentemente se asocian, y su coexistencia se relaciona con peor pronóstico y mayores complicaciones de ambas entidades. El objetivo de este artículo es describir la relación entre hiperglicemia y enfermedades del hígado, sus procesos fisiopatológicos comunes y tratamiento, distinguiendo las patologías más relevantes, entre ellas la Diabetes Hepatogénica (DH), la enfermedad hepática por Virus Hepatitis C (VHC) y la Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica (EHGNA). La DH es aquella diagnosticada en pacientes con cirrosis asociada a insuficiencia hepática, sin antecedentes previos de alteración de la glicemia. En la actualidad el diagnóstico se realiza en etapas tardías de la enfermedad. El VHC tiene un efecto diabetogénico conocido. Algunas terapias antivirales usadas para VHC evidencian mejoría de las alteraciones metabólicas al lograr respuestas virológicas sostenidas. En DM2, la EHGNA es frecuente, con mayor incidencia de fibrosis, hepatocarcinoma (HCC) y riesgo cardiovascular (RCV). Es necesario realizar una pesquisa e intervención precoz de EHGNA a los pacientes con DM2. En el manejo de éstos, la baja de peso ha demostrado ser efectiva en el control glicémico y en la mejoría histológica. Dentro de las terapias antidiabéticas, además del uso de metformina, debería considerarse aquellas que han demostrado a la fecha beneficios en EHGNA, como son tiazolidinedionas (pioglitazona) y/o análogos de GLP-1 (liraglutide) y optimizar el control de otros factores de RCV.

Introducción

La Diabetes Mellitus (DM2) es una enfermedad crónica con alta prevalencia a nivel mundial y nacional, reportándose en un 12,3% de la población adulta chilena¹. La ECH definida para esta revisión como cualquier alteración funcional o estructural de este órgano, desde inflamación hasta fibrosis tiene un 2,8% de prevalencia², la que se estima podría ser mayor por el alto porcentaje de adultos que presentan transaminasas elevadas: gamma glutamil transferasa (GGT)17% y glutámico pirúvica (GPT) 15,3%, como lo reporta la encuesta nacional de salud 2010 en nuestro país¹.

Ambas entidades presentan altas tasas de mortalidad, siendo la DM2 responsable de 20 muertes por 100.000 habitantes y la cirrosis de 24 muertes por 100.000 habitantes en Chile². En EE.UU., la DM se ubica en el 7° lugar de causas de muerte y la cirrosis en el lugar 12³.

Estas patologías se encuentran unidas fisiopatológicamente por el metabolismo hepático de la glucosa.

El hígado es un órgano central en la regulación de la glicemia, siendo el responsable de un 90% de la producción endógena de glucosa a través de la gluconeogénesis y glicogenolisis. En estados de ayuno genera la glucosa necesaria para el metabolismo celular. En períodos post prandiales el hígado aumenta la formación de glicógeno, suprime glicogenolisis, logrando así el equilibrio entre la carga de glucosa proveniente de la ingesta y los niveles plasmáticos de ésta⁴.

Comprendiendo este rol fundamental del hígado en la homeostasis de la glicemia, es esperable que cualquier enfermedad que lo afecte, tenga la potencialidad de producir alteraciones en el metabolismo glucídico tanto en personas sanas como en aquellos con DM2.

Se plantea que la DM2 se asocia fuertemente a la ECH, en todo el espectro, desde alteraciones de enzimas hepáticas hasta cirrosis y hepato carcinoma (HCC)⁵, y que los pacientes con ECH tienen una prevalencia aumentada de DM2, pudiendo incluso considerarse una complicación de la cirrosis⁶. Por otro lado, el diagnóstico de DM2 en pacientes con cirrosis es un factor de riesgo independiente de mal pronóstico y se asocia a mayores complicaciones y mortalidad⁷.

Las alteraciones en la glicemia de los pacientes con ECH, principalmente con cirrosis, son variadas y más frecuentes que en la población general, lo que se ha evidenciado al realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) a ambos grupos encontrándose un 30-50% de intolerancia a la glucosa y 30-45% de DM2 en el grupo con cirrosis en comparación con 23% y 8% en población general^8-10.

De los pacientes con cirrosis diagnosticados de DM2 con PTGO, el 23% tiene glicemias de ayuno normales. Por lo tanto, el uso de glicemia basal como examen único de pesquisa en este grupo de pacientes puede generar subdiagnóstico⁸, por lo que se recomienda la realización de PTGO para aumentar la sensibilidad de la pesquisa. Si bien el diagnóstico de DM2 por hemoglobina glicosilada (A1c) en ésta, como en toda la población chilena, no se realiza por la falta de estandarización del método, el seguimiento también se ve afectado en pacientes cirróticos ya que la menor vida media de los glóbulos rojos la subestima, por lo tanto, su utilidad es escasa. La fructosamina podría ser utilizada en estos casos, pero esta determinación no está disponible en nuestro país⁹.

La asociación de estas enfermedades ejerce un efecto sumatorio. Pacientes con enfermedad hepática y alteración de la glicemia, ya sea DM2 o prediabetes, tienen mayor mortalidad y, así como más complicaciones propias de la cirrosis, independiente de la causa de la enfermedad^10,11.

Los pacientes con DM2 tienen más riesgo de muerte por causas digestivas, principalmente ECH y sus complicaciones. Esta relación se evidencia en el estudio Verona, que siguió 7.148 pacientes con DM2 durante 5 años, encontrándose un aumento del riesgo de muerte por cirrosis y HCC con un ratio de mortalidad estandarizado de 2,5 (IC 1,9- 3,2) al compararlos con población no DM2¹².

El tratamiento de la DM2 en pacientes con ECH, es en ocasiones complejo. En casos de daño avanzado puede producirse alteración del metabolismo y excreción de la mayoría de los fármacos antidiabéticos.

Por todo lo anterior, es importante analizar las principales asociaciones entre hígado y alteraciones metabólicas. Revisaremos la diabetes hepatogénica (DH), como complicación de la ECH avanzada, la relación entre el virus hepatitis C (VHC) y alteraciones de la glicemia, y la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) como complicación del síndrome metabólico y la DM2.

Paulina Vignolo¹, Karina Elgueta², Gloria López3 , Pilar Durruty², Patricia Gómez³, Gabriela Sanzana³.

¹ Sección Diabetes, Unidad Medicina Interna, Hospital Padre Hurtado. Santiago de Chile.

² Bioquímico. Unidad Diabetes, Hospital San Juan de Dios. Santiago de Chile

³ Sección Endocrinología y Diabetes, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago de Chile.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.revistasoched.cl/2_2020/05.html