Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia

RESUMEN

El síndrome febril agudo se refiere a un conjunto de enfermedades que cursan con fiebre en el contexto de exposición en áreas tropicales y que constituyen un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias. Este artículo revisa el enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia y de las enfermedades más prevalentes o graves que lo causan. Se presenta el enfoque sindromático y se establece una revisión sucinta de los síntomas principales, signos de alarma, tratamiento, prevención y notificación en el sistema de vigilancia en salud pública.

Introducción

Colombia es un país ubicado en el trópico y endémico para distintas enfermedades febriles agudas de origen infeccioso, de las cuales, en el caso de malaria se puede realizar un diagnóstico oportuno y rápido, no así en las otras causas de síndrome febril no palúdico, por lo que quedan sin diagnóstico etiológico claro. A pesar del intento de la OMS por generar algoritmos diagnósticos y terapéuticos en la enfermedad febril aguda, todavía existe mucha confusión acerca del enfoque y manejo del paciente con fiebre sin foco aparente en el servicio de urgencias y, más aún, en su seguimiento hospitalario e incluso ambulatorio1–3. Se define síndrome febril agudo (SFA) como el estado mórbido con inicio repentino de fiebre, de menos de 7 días de evolución, en pacientes entre 5 y 65 años, en los cuales no se hayan identificado signos ni síntomas relacionados con un foco infeccioso aparente4 . Actualmente, en Colombia existen más de 60 enfermedades infectocontagiosas consideradas de interés en salud pública, con un comportamiento endemoepidémico en más del 85% del territorio nacional, que se manifiestan a través de SFA5 . Debido a la diversidad de enfermedades causantes y a la posibilidad de que el cuadro corresponda a un caso de malaria, dengue, rickettiosis u otras enfermedades potencialmente letales y de importancia en salud pública, es muy importante para el médico colombiano tener la capacidad de abordar los casos para garantizar una atención apropiada y una selección de las pruebas diagnósticas apropiadas, con las limitaciones usuales en nuestro medio, y de tomar las decisiones terapéuticas en un tiempo razonable.

Ante la necesidad de optimizar el proceso de diagnóstico de un paciente febril sin foco y lograr el pronto inicio del tratamiento, se han propuesto distintas estrategias. La primera y más importante ha sido crear un algoritmo diagnóstico como guía para el profesional de la salud, algoritmo que debe adecuarse a las características geográficas y poblacionales, dependientes de las distintas regiones de nuestro país. Con la información obtenida a finales de los años noventa fue posible conocer una aproximación de la prevalencia de signos y síntomas acompañantes del SFA en población colombiana y, con base en esto, se propone una aproximación sindromática a la luz de la clínica para el debido estudio y diagnóstico de la noxa infecciosa (fig. 1). El objetivo principal de esta revisión es mostrar el enfoque clínico sindromático, realizar una sucinta revisión de las enfermedades más frecuentes, así como de los signos de alarma, tratamiento, prevención y notificación en el país, y guiar al médico general y especialista para brindar un enfoque adecuado y racional de este síndrome.

Búsqueda de la literatura

Se realizó una búsqueda de la literatura utilizando las palabras claves «síndrome febril», «fiebre», «síndrome febril agudo» y sus correspondientes términos en inglés en las bases de datos PubMed, Scielo, Google Schoolar, así como búsquedas en las páginas electrónicas del Ministerio de Salud y búsquedas manuales de los artículos referenciados por las publicaciones colombianas. El período de búsqueda fue desde 1995 en adelante. Se revisaron todos los artículos que incluyeran descripciones clínicas, epidemiológicas del síndrome febril en Colombia o de las pruebas diagnósticas disponibles en el país.

Enfoque clínico del síndrome febril agudo

Una forma práctica de enfocar el SFA es hacer la división entre malárico o palúdico y no malárico, con una amplia variedad de enfermedades que se pueden presentar de esta forma, unas que alcanzan su autorresolución y otras causantes de enfermedades severas que pueden ser mortales. Sin embargo, la malaria se confunde fácilmente con otras enfermedades. Por lo que es práctico hacer un enfoque sindromático. Además de los síntomas propios del estado proinflamatorio del síndrome febril (mialgias, astenia, escalofríos, inyección conjuntival, artralgias), es imprescindible que el clínico realice una anamnesis y examen físico completo con el fin de hallar claves diagnósticas en el debido enfoque de la enfermedad6 . En la figura 1 se ilustra un enfoque sindromático de enfermedades infecciosas, de acuerdo con síntomas o signos cardinales que las acompañen. De esta forma es posible identificar diferentes escenarios del síndrome febril, en los que los síntomas adicionales permiten facilitar el diagnóstico diferencial. Adicionalmente a los principales síndromes que se describen abajo, el SFA puede presentarse con erupción dérmica (exantema, usualmente conocido por el anglicismo rash) 7,8. Con la erradicación de algunas enfermedades exan temáticas en nuestro continente, los médicos y el personal de salud cada vez se encuentran menos familiarizados con los diferentes aspectos semiológicos del exantema, como la zona anatómica de inicio, su distribución, su diseminación, así como otros síntomas acompañantes. Suele encontrarse exantema en los pacientes con rickettsiosis y, en algunas ocasiones, es posible identificar una lesión que señala la puerta de entrada. Las adenopatías, de predominio cervical e inguinal, acompañaron los cuadros mórbidos de fiebre y malestar general. En este punto el SFA se cruza con el de mononucleosis, que se caracteriza por fiebre, dolor faríngeo, hepatoesplenomegalia y adenopatías. Este síndrome tiene aproximaciones diferentes según la edad y no se ampliará en adelante. Por su parte, los síntomas respiratorios inespecíficos no asociados a síndrome de consolidación pulmonar, dados por catarro, taquipnea, rinorrea y tos sin expectoración, deben enfocar a la búsqueda activa del virus influenza y otros9. Un gran número de síndromes clínicos respiratorios puede ser catalogados como faringitis, laringitis, traqueítis, laringotraquitis (croup) o bronquitis; también se han categorizado síndromes desde el punto de vista epidemiológico, como sucede con la infección respiratoria aguda grave que corresponde a pacientes con los mencionados síntomas respiratorios y que requieren hospitalización. Estos últimos síndromes tampoco serán considerados en adelante. También hemos incluido el ébola que, aunque no está en nuestro país, podría diseminarse potencialmente fuera de África, y nos pareció importante incluirlo para ampliar el conocimiento sobre la enfermedad. El patrón de la fiebre es muy importante en la anamnesis para orientar el diagnóstico sindromático y su potencial etiología, aunque desafortundamente su sensibilidad no parece muy elevada. En la malaria, clásicamente se ha descrito la fiebre por episodios, con aparición cada tercer día (fiebre terciana benigna [P. vivax], o maligna [P. falciparum]). En este escenario los episodios febriles son alternados, con períodos de temperatura normal y ausencia casi total de los síntomas. El episodio febril aparece de forma súbita con escalofríos importantes, seguidos de sudoración profusa. En Colombia, la malaria no complicada suele presentarse con fiebre, escalofríos, cefalea, sudoración y mialgias o artralgias10. Por otro lado, algunas enfermedades pueden presentarse con fiebre en un patrón bifásico, con una fase inicial inespecífica, seguida de resolución de la fiebre y de su reaparición algunos días después, secundaria a una fase inmunológica de la enfermedad, como se observa en la leptospirosis y en la fiebre amarilla11. En el dengue, por ejemplo, esta fase secundaria en la que se resuelve la fiebre se puede acompañar de los episodios hemorrágicos (usualmente después del quinto día de síntomas). La aparición de ciertos síntomas pueden acompañar la enfermedad, pero no ser marcadores de ella. Por ejemplo, se observa diarrea con frecuencia en paciente con dengue, lo que podría indicar que el tracto gastrointestinal corresponde al foco infeccioso. Por otro lado, los pacientes con fiebre tifoidea pueden presentarse con diarrea o con estreñimiento con frecuencias similares. Así que es importante definir de forma sistemática la presencia de diarrea, intensidad y frecuencia, tipo de deposición (explosiva, disentérica, hemorrágica, etc.), presencia de dolor abdominal (signos de alarma en dengue, por ejemplo); dolor muscular, su localización (la leptospira puede presentar dolor muscular en gemelos de forma frecuente) y frecuencia. Se debe identificar, si hay cefalea, el momento de aparición y la intensidad (concomitante con la fiebre en la rickettsiosis, después de la desaparición o en la fase inmune en la leptospirosis), patrón y concomitancia con signos cutáneos (fiebre, cefalea y exantema indican meningococcemia, por ejemplo). Otra pregunta relevante es la aparición de casos concomitantes en la misma zona geográfica o en el grupo de pacientes con exposición común, ya que puede apuntar a la presencia de brotes, los cuales se han observado en infecciones por Rickettsia spp.12, enfermedad de Chagas13 y fiebre tifoidea (con exposición a comidas contaminadas). En la figura 1 se muestra la etiología más frecuentemente identificada en las diferentes formas de presentación del SFA. Arroyave et al. realizaron un estudio sobre la etiología del SFA en municipios del Urabá antioqueño en donde la prevalencia de infección por dengue era cercana al 37%, seguida de leptospirosis (14%), rickettsiosis (2,7%) e infección por arena y coronavirus (0,5%)4 . En la tabla 1 se presentan los síntomas, claves diagnósticas y datos de vigilancia más importantes de las principales enfermedades causantes de síndrome febril agudo. Un estudio más reciente en el Quindío mostró como primera causa el dengue (43,6%), seguido de rickettiosis (6,8%) y leptospirosis (6,8%)14. De forma interesante, este último estudio identificó coinfección por dengue y rickettsiosis.

Enfermedades frecuentes o graves como causa de los síndromes febriles agudos en Colombia

Enfermedades que suelen dar un síndrome ictérico

El síndrome febril ictérico abarca cualquier síntoma consecuente de obstrucción biliar o inflamación del parénquima hepático; entre los síntomas más frecuentes se encuentran acolia, coluria, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. La ictericia suele ser el signo clínico más evidente y su mecanismo de producción (hiperbilirrubinemia directa o indirecta) suele ayudar a establecer el origen de la enfermedad. Malaria La malaria es una enfermedad infecciosa muy importante a la hora de enfrentar un SFA, por su alta prevalencia en los países del trópico y su alto riesgo de mortalidad si no es tratada. Es la enfermedad que debe descartarse inicialmente ante un SFA. Su diagnóstico se realiza ante un cuadro clínico con fiebre actual o reciente (menos de una semana), escalofríos intensos y paroxísticos, fiebre y sudoración profusa, cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos, anemia y esplenomegalia. El agente etiológico corresponde a un parásito protozoario del género Plasmodium, cuyas especies P. vivax y P. falciparum son las más comunes, con una prevalencia aproximada de 70 y 30%, respectivamente en el territorio colombiano. P. malariae se encuentra en pocos municipios en Colombia, en focos dispersos a lo largo de la costa pacífica15; principalmente en los departamentos del Valle del Cauca, Chocó y Cauca16; mientras que P. ovale no se ha documentado en Colombia. Es transmitida por las hembras de Anopheles infectadas. La malaria es una enfermedad que puede presentarse en brotes y puede clasificarse como malaria no complicada, la cual incluye signos o síntomas de la enfermedad general y malaria complicada, con signos de alarma (ver tabla 2 tabla 2). También se consideran de alto riesgo mujeres en estado de embarazo y personas con signos como debilidad extrema y alteración del estado de conciencia, taquipnea o signos de dificultad respiratoria, variaciones extremas de la temperatura (hiperpirexia e hipotermia), signos de deshidratación grave, sangrado espontáneo, hematuria e ictericia o hiperparasitemia15. El diagnóstico de malaria se realiza mediante la visualización del parásito en muestra de sangre, por medio del frotis de sangre periférica o la gota gruesa. Esta última es la primera opción diagnóstica en Colombia, tiene mayor sensibilidad que otras pruebas diagnósticas, debe repetirse en 24 h si se tiene caso probable de malaria con gota gruesa negativa, o en las siguientes 8-12 h si se observan menos de 100 parásitos por ml de sangre. Otra forma de realizar el diagnóstico es la detección de antígenos parasitarios (pruebas inmunocromatográficas o pruebas rápidas). Su sensibilidad es igual o incluso mayor al 95% pero disminuye si hay menos de 500 formas parasitarias (fp) por ml de sangre en infecciones por P. falciparum, o menos de 5.000 fp por ml de sangre en infecciones por P. vivax. Otro método diagnóstico es usar la PCR para especies de Plasmodium, la cual suele ser accesible en laboratorios de referencia o en el Instituto Nacional de Salud (INS). Al diagnosticar al paciente, se requiere la identificación de la especie del parásito, la densidad parasitaria (fp por ml de sangre) y tener en cuenta contraindicaciones y estado de embarazo. Se remite al lector a la guía nacional para su manejo15. En caso de muerte por malaria, el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) solicita el envío de la lámina de gota gruesa para verificación de resultados de lectura por el Laboratorio de Parasitología del INS y las muestras de viscerotomía al laboratorio de enfermedad de la Dirección de Redes del INS. También solicita las actas de las reuniones de análisis para todos los casos de muerte y malaria complicada17.

Leptospirosis

Es una zoonosis reemergente de distribución mundial causada por varias serotipos patógenos de Leptospira spp., presente en animales reservorios, tanto domésticos como salvajes, principalmente roedores, y que es excretada por orina que contamina el ambiente tanto urbano como rural18. En Colombia se ha detectado la circulación de L. interrogans de las serovariedades Icterohaemorrhagiae/Copenhageni, Pomona, L. noguchii serovariedades Nicaragua y Orléans, L. alexanderi, L. weilii, L. alstonii, L. borgpetersenii, L. santarosai en diversos animales que incluyen cerdos y ratas, entre otros19. El contacto directo de la piel o de las mucosas con áreas contaminadas transmitirá la infección. El período de incubación es generalmente de 10 días; la enfermedad febril empieza con sintomatología inespecífica: cefalea, escalofrío, vómito, mialgias severas, conjuntivitis que puede durar de 5 a 10 días. En el 5 a 10% de los casos el paciente puede presentar ictericia, manifestaciones hemorrágicas, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, y una forma más grave descrita como síndrome pulmonar hemorrágico, el cual tiene hasta un 50% de mortalidad. La segunda fase de la enfermedad se caracteriza por exantema, puede cursar con uveítis e incluso con meningitis. La tamización se puede hacer con IgM por ELISA u otras técnicas y se confirma con títulos de microaglutinación en muestras pareadas (la segunda muestra se toma 10-15 días después de la primera): títulos iguales o mayores a 1:200 hacen diagnóstico y títulos 1:400 en la primera muestra se correlacionan con casos fatales. Las pruebas de IgM tienen baja sensibilidad en las primeras 2 semanas de la enfermedad y microaglutinación es un marcador con importantes limitaciones debido a las diferentes serovariades presentes en un área geográfica20. Se puede realizar detección de ADN por PCR en muestras de orina y, en casos graves, biopsias o autopsias con coloración de plata positiva en hígado, riñón y pulmón. Se puede hacer diagnóstico por nexo epidemiológico sin requerir pruebas diagnósticas adicionales. El manejo antibiótico de primera elección para casos leves es amoxicilina 500mg cada 8 h por 7-10 días o penicilina sódica 2 a 4 millones cada 6 h iv por 7 días. Si el paciente es alérgico a la penicilina puede administrarse doxiciclina 100mg cada 12 h por 7 días o tetraciclina 500mg cada 6 h por 7 días. La prevención debe estar dirigida a evitar el contacto con roedores y sus excretas, y a proteger los animales domésticos y de interés económico mediante la inmunización en zonas endémicas. En soldados que deben viajar a zonas endémicas en brote se ha probado profilaxis con doxiciclina, con alta efectividad21.

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