Enterocolitis necrotizante del adulto, ¿una presentación atípica de la isquemia mesentérica?

Resumen

La enterocolitis necrosante en adultos (ECNA) es una enfermedad de etiología incierta, muy infrecuente, con apenas casos descritos en la literatura y con elevada mortalidad. Existe una fuerte correlación entre eventos vasculares e infecciosos implicados en la patogenia de necrosis intestinal masiva en esta entidad.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 64 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 de larga evolución, asociada a una insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética en tratamiento con hemodiálisis, así como una ateromatosis sistémica severa de predominio aortoiliaco. También padecía de pancreatitis crónica y de un probable enolismo crónico. En 2012 sufrió una hemorragia intraparenquimatosa talámica izquierda, con hemiparesia derecha residual, por lo que se desplaza en silla de ruedas y requiere de ayuda para las actividades diarias. Como antecedentes quirúrgicos se le había practicado una apendicetomía sin complicaciones años antes. El paciente fue atendido en el servicio de urgencias por dolor abdominal súbito de unas 3 horas de evolución, lancinante, localizado en flanco izquierdo con irradiación a espalda, acompañado de vómitos alimenticios. Asoció también dos episodios sincopales con recuperación espontánea, que relacionó con el dolor. No había presentado alteraciones en el ritmo deposicional en días previos, ni episodios de sangrado gastrointestinal. Tampoco síntomas urinarios y se mantuvo afebril en todo momento. A la exploración, mal aspecto general, con livideces en, tronco y extremidades. Tensión arterial de 65/34 con una, frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto y una saturación de O2 del 78% basal. El abdomen se encontraba distendido, timpánico, duro y poco depresible y con intenso dolor de forma generalizada, así como peritonismo. Dificultad para la palpación de pulso a nivel ilíaco izquierdo, por lo que se sospecha disección de aorta abdominal. En la primera analítica destacan una Hb de 16 g/ dl, 10 300 leucocitos, PCR de 84,9 mg/L, amilasa 132 UI/L, 273 U/L, creatinina 7,20 mg/dl, urea 104 mg/ dL, potasio 3,0 mmoL/L, pH de 7,20, PCO2 de 29,5 mmHg y bicarbonato de 11,4 mmol/L. Se realizó una tomografía (TAC) toracoabdominal, previa estabilización del paciente, que descartó patología aórtica aguda así como perforación intestinal, pero evidenció un fecaloma gigante con distensión de cámara gástrica y esófago torácico con contenido líquido Se procedió a desimpactación manual del fecaloma y se mantuvo sueroterapia con reposición de potasio y bicarbonato. El paciente presenta buena respuesta clínica y hemodinámica inicial. A las seis horas, presentó nuevo episodio de deterioro general con disminución del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica refractaria a fluidoterapia intensa y reaparición del dolor abdominal intenso y de las livideces generalizadas. En la nueva analítica destacaban un pH de 6,90, Bicarbonato de 10,3 mmol/L y un lactato de 9,80, PCR de 156 mg/dl, PCT 139,12 ng/ml, K+ 6 mmol/L y función renal estable. Se solicitó una nueva TAC abdominal, que mostró distensión de asas de intestino delgado, neumatosis intestinal masiva desde esófago distal hasta íleon, neumatosis colónica, neumatosis portomesentérica masiva y liquido libre generalizado compatible con hemoperitoneo. Además, afectación pulmonar bilateral compatible con broncoaspiración. Ante estos hallazgos, compatibles con isquemia y necrosis intestinal masiva con afectación transmural y hemoperitoneo y dada la situación basal del paciente se desestiman procedimientos invasivos y se inician medidas de confort de acuerdo con la familia del paciente. En escasas dos horas, el paciente fallece. Se solicita necropsia clínica, que muestra enterocolitis hemorrágica con necrosis completa desde, descartando trombosis mesentérica.

Javier Lucas Ramos1, Diego Benavent Nuñez2, Elisa Fernández Fernández3, Alvaro Pezzella Risueño4, Rosa Mayayo Alvira4

1 Servicio de Reumatología, Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.

2 Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.

3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.

4 Servicio de Urgencias, Hospital Universitario La Paz. Madrid, España.

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http://www.revistagastroperu.com/index.php/rgp/article/view/1004

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