Epidemiología actual de la sífilis
- netmd
- 4 de agosto de 2017
- Enfermedades Infecciosas
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► Diagnóstico
El método más común para la detección, diagnóstico y seguimiento de los factores que influyen en el rendimiento de la prueba es el análisis serológico
El cultivo de T. pallidum es difícil y generalmente se utiliza solo para la investigación. Los modelos animales, que la mayoría de las veces utilizan la inoculación del conejo, han sido valiosos para el aislamiento del T. pallidum, como así para estudiar la respuesta del huésped a la infección.
Es preferible la detección directa del T. pallidum en el exudado de la lesión en pacientes con sífilis primaria y secundaria, pero estas pruebas no son accesibles en muchos entornos. Tradicionalmente, para detectar el T pallidum se utiliza la microscopia de campo oscuro; sin embargo, no hay disponibilidad suficiente de microscopios de campo oscuro o de la experiencia para usarlo. Las alternativas para la detección del T. pallidum son la microscopía de fluorescencia y la amplificación de ácidos nucleicos (PCR); Sin embargo, estas pruebas no son de fácil acceso y por lo tanto son poco utilizadas.
El método más común para la detección, diagnóstico y seguimiento de los factores que influyen en el rendimiento de la prueba es el análisis serológico. Este análisis es sensible y específico, posee valor predictivo, es reproducible y puede variar dependiendo del propósito de la prueba. Un punto de partida útil en la interpretación de las pruebas serológicas es revisar el motivo de su solicitud y el uso deseado de sus resultados.
Así, en situaciones tales como el cribado, además de la sensibilidad, las consecuencias de la mala identificación de una persona infectada (o no) se torna importante para la selección e interpretación de la prueba; mientras que cuando la prueba se utiliza para el diagnóstico, su sensibilidad cobra mayor importancia. Cuando se utiliza para evaluar la respuesta a la terapia, la reproducibilidad de la prueba y el tiempo de respuesta a la terapia previsto son importantes. Se utilizan dos tipos diferentes de pruebas, normalmente en forma secuencial, una para identificar a los individuos infectados y una segunda prueba para confirmar os resultados y reducir los positivos falsos.
Las pruebas para la sífilis no treponémicas se basan en la detección de los antígenos sintetizados a partir de la lecitina, el colesterol y la cardiolipina, que reaccionan con los anticuerpos producidos en respuesta a la presencia del T. pallidum. Las pruebas prototípicas no treponémicas son la reagina plasmática rápida y la prueba de laboratorio para la investigación de enfermedades venéreas (VDRL), la cual detecta los anticuerpos IgG e IgM.
Los títulos de anticuerpos detectados usando estas pruebas se corresponden aproximadamente con la etapa de la enfermedad, aumentando durante la infección primaria y el pico tardío en las etapas secundarias o en los estadios latentes tempranos de la infección. Por lo tanto, incluso sin terapia, los títulos de anticuerpos treponémicos pueden disminuir gradualmente de manera espontánea y, en algunos pacientes, se tornan no reactivos.
Las pruebas no treponémicas también pueden proporcionar información cuantitativa sobre cambios en las concentraciones de anticuerpos, siendo útil para evaluar la respuesta terapéutica. Más adelante, con un resultado exitoso, los títulos de anticuerpos disminuirán en la mayoría de los pacientes pero no en todos, siendo la respuesta más rápida en las personas con estadios más tempranos de la enfermedad y con títulos más elevados durante el tratamiento.
En la mayoría de los pacientes con sífilis temprana, se produce una declinación de 2 diluciones (4 veces) de los títulos de la prueba serológica, generalmente dentro de los 3-6 meses de tratamiento. La infección sifilítica previa no retrasa considerablemente la respuesta serológica a la terapia. Después del tratamiento, casi el 15-20% de los pacientes tratados con éxito serán serorresistentes y no experimentarán un descenso de 2 o más veces de los títulos en la prueba no treponémica, aún a los 12 meses del tratamiento. En la mayoría de estos pacientes, el retratamiento no logra disminuir más los títulos en las pruebas no treponémicas. Es más probable que los pacientes con sífilis y títulos más bajos sean serorresistentes después de la terapia recomendada.
Las pruebas treponémicas, que detectan anticuerpos contra los antígenos treponémicos, también son de uso común. En el pasado, estos antígenos eran generados por la propagación de T. pallidum en animales, pero más recientemente se han utilizado antígenos clonados molecularmente para desarrollar pruebas serológicas para la sífilis de bajo costo, veces automatizadas.
Los ensayos previos incluyen anticuerpos treponémicos fluorescentes adsorbidos (FTA-ABS) y aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA), pero más barato, fácil de realizar, y automatizable, las el inmunoensayo enzimático se han convertido en una prueba mucho más ampliamente utilizada. Independientemente, más que cuantitativas, las pruebas treponémicas tienden a ser cualitativas, pero a menudo siguen siendo positivas de por vida, a pesar de la terapia exitosa y, por lo tanto, no son útiles para evaluar la respuesta a la terapia.
Las pruebas positivas falsas para la sífilis pueden dar lugar a un tratamiento, a ansiedad y a la estigmatización de las personas que no tienen sífilis. Los positivos falsos no treponémicos son más comunes en los pacientes con enfermedades reumatoideas (por ej., lupus eritematoso sistémico), embarazo, infecciones crónicas (por ej., endocarditis infecciosa, VIH y Micobacterias crónicas), uso de medicamentos parenterales y otros trastornos que tienden a generar niveles elevados de inmunoglobulina circulante.
Las pruebas no treponémicas falsas biológicas positivas también pueden ocurrir en aproximadamente el 1% de la población general, en individuos que no tienen factores predisponentes conocidos. Si los tests treponémicos están realizadas en primer lugar, la prevalencia de las pruebas treponémicas positivas falsas y los factores asociados a ellas no está bien definida. En un estudio de más de 140.000 pacientes, 2.743 (57%) de los 4.834 individuos con pruebas treponémicas inicialmente positivas mostraron reacciones plasmáticas rápidas no reactivas, y 866 (18%) tuvieron resultados falsamente positivos.
Las tasas de inmunoensayos con enzimas treponémicas que no pudieron confirmarse con otras pruebas no treponémicas fueron más elevadas entre los pacientes de poblaciones consideradas de baja prevalencia de la sífilis que entre los grupos de alta prevalencia. Como resultado, actualmente, los CDC de EE. UU. recomiendan que si primero se hacen las pruebas treponémicas, en los pacientes cuyas pruebas no treponémicas son negativas se debe hacer una segunda prueba treponémica no relacionada.
Como los costos han disminuido y la facilidad de las pruebas ha aumentado, la denominada prueba de algoritmo inverso ha llegado a ser más ampliamente utilizada. En la misma, inicialmente se hace una prueba treponémica seguida de un ensayo no treponémico de confirmación para los pacientes con una primera prueba positiva. El enfoque ha demostrado ser altamente eficaz para detectar a las poblaciones de baja prevalencia, pero tiene un valor cuestionable cuando se utiliza para individuos con antecedentes de sífilis o en poblaciones con una elevada prevalencia relativa de sífilis, debido a la frecuente detección de anticuerpos treponémicos persistentes.
En los últimos años, las pruebas rápidas disponibles (<30 min), que son baratas y se pueden hacer en el punto de atención, pueden ser utilizadas fuera de los laboratorios de rutina, en sangre entera, suero o plasma. La mayoría de las pruebas utilizan antígenos treponémicos y han permitido aumentar el número de pruebas, lo que ayuda al cribado prenatal como parte de las medidas para prevenir la sífilis congénita en los países de bajos y medios recursos y en entornos como la atención de urgencia, que de otro modo dependen del diagnóstico sindrómico para orientar las decisiones terapéuticas.
Sin un alto índice de sospecha y familiaridad con las manifestaciones proteiformes de la infección ,el diagnóstico de sífilis a veces no se hace.
► Diagnóstico de neurosífilis
Debido a que la neurosífilis puede ser asintomática o presentarse de muchas maneras diferentes, para confirmar su presencia suele ser útil el análisis del LCR. Sin embargo, hoy en día, este análisis solo se recomienda para el diagnóstico de neurosífilis en individuos con síndromes clínicos y evaluar el tratamiento de algunos pacientes con sífilis latente.
En estas situaciones, una prueba VDRL reactiva en el LCR es diagnóstica de neurosífilis, mientras que la detección de un recuento elevado de leucocitos (con predominancia de linfocitos) o de proteínas en el LCR (que puede observarse sin VDRL reactiva en el LCR) en pacientes con sífilis no tratada podría apoyar el diagnóstico de neurosífilis.
En los pacientes con infección crónica por el VIH puede ser difícil distinguir la linfocitosis del LCR por el VIH de la linfocitosis de la neurosífilis, aunque la linfocitosis del SNC del VIH rara vez supera las 20 células/mm³. En los pacientes con sospecha de neurosífilis pero con VDRL negativa en el LCR, una FTA-ABS en el LCR puede descartar la neurosífilis. Aunque las pruebas rápidas como la reagina plasmática rápida y la VDRL pueden utilizarse de manera intercambiable en especímenes de suero, no se recomienda hacer este test en el LCR.
