Epidemiología actual de la sífilis

• netmd
• 4 de agosto de 2017
• Enfermedades Infecciosas
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► Manejo

Durante mucho tiempo, la penicilina ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de la sífilis. A veces, el déficit de fabricación ha limitado la disponibilidad de la bencilpenicilina benzatínica, la formulación preferida para la mayoría de los estados sifilíticos. Las formulaciones de bencilpenicilina benzatínica de acción prolongada son las más comúnmente recomendadas. Cuando la terapia intravenosa es difícil o si hay una posible alergia a la penicilina se puede aplicar una terapia alternativa con dosis múltiples de penicilina procaína, doxiciclina o ceftriaxona.

Para la sífilis temprana (primaria, secundaria o latente temprana) se recomienda una sola inyección de 2,4 millones de unidades de bencilpenicilina benzatina. Para los pacientes con sífilis latente tardía o de duración desconocida, la terapia recomendada es 2,4 millones de unidades de bencilpenicilina benzatina inyectable, 1 vez/semana durante 3 semanas sucesivas.

Para los pacientes con neurosífilis, se recomiendan dosis más elevadas (18-20 millones de U/día, en dosis divididas) de solución acuosa de penicilina G IV, c/4 horas durante 10-14 días, mientras que algunos expertos recomiendan 2-3 dosis de bencilpenicilina benzatina después de haber finalizado la terapia IV, para continuar el tratamiento para las infecciones tardías El tratamiento de los pacientes con alergia probada a la penicilina puede ser un reto.

Las fluoroquinolonas, sulfonamidas y aminoglucósidos no son eficaces. La doxiciclina o la tetraciclina durante 14-28 días, dependiendo de la etapa de la infección, pueden ser utilizadas para el tratamiento de las pacientes no embarazadas con alergia a los antibióticos ß-lactámicos, pero existen problemas relacionados con la posibilidad de no adherencia a la medicación con el curso prolongado de antibióticos.

No existen recomendaciones para modificar la terapia en el embarazo o para pacientes con infección por el VIH. Para el tratamiento de la sífilis durante el embarazo no se recomiendan los regímenes alternativos para las mujeres con alergia a la penicilina y se aconseja la desensibilización a la penicilina.

La azitromicina ha sido propuesta como otra alternativa a los regímenes de antibióticos ß-lactámicos, pero las cepas que portan la mutación 23S rRNA de resistencia a los macrólidos, descritas por primera vez hace más de 30 años, son ahora frecuentes y la azitromicina y otros regímenes de macrólidos ya no son recomendados para el tratamiento de la sífilis, a menos que sean alternativas adecuadas y se asegure un sólido seguimiento.

Debido a que la bencilpenicilina benzatina conduce a la circulación de niveles de penicilina durante más de 1 semana, en aquellos pacientes con un retorno de la sífilis latente de duración tardía o desconocida que continúan con las inyecciones durante 12 a 14 días desde su última inyección, no es necesario reiniciar la serie de inyecciones.

Respuesta al tratamiento

La respuesta al tratamiento se manifiesta por 2 (4 veces) o más disminuciones de las diluciones de los títulos en las prueba serológica no treponémicas o, si los títulos iniciales son positivos en una dilución 1:1 o 1:2, convirtiéndose en no reactivos. Sin embargo, la respuesta a la terapia no siempre es exitosa y el 15-20% de los pacientes con sífilis temprana pueden tener títulos que reflejan la serorresistencia, es decir, que no cambian sustancialmente, permanecen positivos, con los títulos en el mismo nivel inicial o, la disminución es de 1 sola dilución).

La experiencia clínica sugiere que pocos de los pacientes que permanecen serorresistentes después de la terapia se benefician con otro ciclo terapéutico. Es más probable una respuesta serológica significativa al tratamiento si los pacientes son más jóvenes y cursan estadios más tempranos de la enfermedad, tienen pruebas serológica con títulos más elevados en el momento del diagnóstico o. experimentan la reacción de Jarisch-Herxheimer. La respuesta serológica al tratamiento de los pacientes con infecciones latentes no está tan bien descrita, pero parece ser gradual y la proporción de pacientes que permanece serorresistente a la terapia parece ser más elevada que para la sífilis temprana.

El seguimiento de la respuesta a la terapia en la neurosífilis puede ser un desafío y ha habido pocos estudios formales de su eficacia debido a la dificultad para el seguimiento de las punciones lumbares. Una respuesta serológica a la terapia utilizando el test rápido de reagina plasmática es altamente predictivo de resolución de las anormalidades, tanto neurológicas como del LCR. Cuando se pueden hacer estudios de seguimiento del LCR, la variable más temprana de la respuesta es el recuento de células sanguíneas, mientras que una prueba de VDRL reactiva en el LCR puede tardar años en modificarse, y además podría ser más lenta en los individuos con infección por el VIH. La determinación de las proteínas en el LCR en individuos con neurosífilis no es específica y puede ser de lenta resolución.

► Estrategias de control

Más allá de la prevención primaria mediante estrategias de evitación y el uso de preservativos, los enfoques para el control de la sífilis se basan en la adaptación de las recomendaciones de las autoridades de Salud Pública de EEUU: cribado, educación y compromiso profesional y público, tratamiento oportuno y continuidad de la investigación para mejorar estas medidas.

En los países de recursos bajos y medios, el manejo de la sífilis se inicia con más frecuencia después de la presentación, para evaluar la ulceración genital o como resultado de las pruebas en la atención prenatal. En América del Norte y Europa occidental, además de las infecciones detectadas como parte de la evaluación del síndrome o de la atención prenatal, las infecciones comúnmente se detectan a través del cribado, especialmente en las poblaciones en riesgo o donantes de sangre.

► Notificación y manejo de las estrategias para las parejas sexuales

Con excepción de la sífilis congénita, se cree que la sífilis se transmite casi por completo en los Individuos con una infección en su etapa temprana. En relación a estos pacientes, se recomienda la administración de terapia preventiva (2,4 millones de U de bencilpenicilina benzatina por vía parenteral) para todas las parejas sexuales recientes (30-90 días).

Debido a que en los individuos con sífilis latente tardía las lesiones no han estado presentes durante algún tiempo (es decir, sífilis latente de más de 1-2 años de duración), no se recomienda el tratamiento preventivo para las parejas sexuales, aunque se recomienda hacer las pruebas serológicas para detectar la sífilis no aparente.

► Conclusión e investigaciones futuras

La investigación continúa a nivel de la biología del T. pallidum y la respuesta de la infección, como parte de los esfuerzos para desarrollar vacunas preventivas. En la actualidad, los principios utilizados para guiar el manejo de la sífilis se basan en los datos recogidos en la era prepenicilina, cuando la enfermedad era mucho más común de lo que es hoy.

El significado clínico y pronóstico de la invasión del SNC por el T. pallidum en pacientes con sífilis temprana y anormalidades del LCR sigue siendo un área de gran controversia. Del mismo modo, desde los estudios iniciales de penicilina, los cambios en las formulaciones y el perfeccionamiento de las pruebas serológicas han planteado interrogantes acerca de cuál es la dosis óptima del medicamento, la duración de la terapia y la evaluación de la respuesta serológica al tratamiento. También continúan vigentes los interrogantes acerca de la interpretación, evaluación y manejo de la proporción sustancial de pacientes que permanece serorresistente. Se necesitan ensayos clínicos cuidadosamente diseñados para responder a estas preguntas recurrentes.

La sífilis sigue siendo un importante problema de salud pública que regularmente se encuentran los médicos que trabajan en diferentes contextos asistenciales. Sigue siendo común en los países de ingresos bajos y medios mientras que en los países de altos ingresos las tasas van en aumento, particularmente entre los hombres con parejas sexuales masculinas. Sin un alto índice de sospecha y familiaridad con las manifestaciones proteiformes de la infección ,el diagnóstico de sífilis a veces no se hace.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Dr. Jorge Luis Sarmiento Compozano Hace 26 días

Excelente articulo actualizado, un dato: El médico debe tener un alto índice de sospecha, para levantar una historia sexual (por ej., el número y tipo de parejas sexuales) como parte de la evaluación de las manifestaciones clínicas difíciles de caracterizar, es muy bueno. Ese alto índice de sospecha puede verse menoscabado por Leyes absurdas que se quieran pasar por Legisladores Asambleístas (Recuerdo una propuesta de X Legislador, cuyo pdf lo tengo guardado): Que el Médico no debe preguntarle sobre la intimidad sexual (historia sexual) al paciente, entonces cómo podría diagnosticarse la Sífilis, el VIH y otras ETS si en el interrogatorio no se da la información necesaria para pedir las pruebas diagnósticas. Parece de Ripley, pero hasta multas se tipificaban contra los medicos en la dichosa propuesta, Lo que me ha hecho recordar una frase de nuestros Maestros de Semiología (Nuñez), Dermatologia y Venereologia (Wenceslao Ollague): El paciente al Interrogatorio debe decir todo e incluso debe ser Muy Sincero aún más que cuando se Confiesa con el Cura.

http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=90919