Episodios «stroke-like» en madre e hija portadoras de enfermedad de MELAS: reporte de 2 casos y revisión de la literatura
- thaisfajardo
- 6 de septiembre de 2024
- Neurología
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Resumen
Introducción
Las enfermedades mitocondriales son de herencia materna, y dentro de las más prevalentes se encuentra el síndrome de MELAS. Las características clínicas de la enfermedad son miopatía, encefalopatía, convulsiones, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares (ACV). Su presentación típica es en adultos jóvenes, adolescentes y niños, siendo mucho más raro su inicio en adultos mayores.
Casos clínicos
Se presentan los casos clínicos de 2 pacientes femeninas, hija y madre, de 31 y 75 años, respectivamente. Ambas son de baja estatura y presentaban hipoacusia como síntoma compartido previamente. La primera con inicio en la adultez temprana, caracterizado por varios episodios que asemejaban un ACV, acidosis láctica y convulsiones; y la segunda con encefalopatía, y un episodio similar a ACV. Ambas con RMN cerebral que mostraba lesiones extensas sin respetar territorios vasculares específicos y una evolución con mejoría imagenológica posterior. La más joven realizó test genético que confirmó la enfermedad mitocondrial. Su madre comenzó después, por lo que la sospecha diagnóstica fue dirigida a MELAS. Para valorar las secuelas, se realizaron test neuropsicológicos, ambos con evidencia de trastorno neurocognitivo menor (hija) y mayor (madre).
Conclusión
El síndrome MELAS debe sospecharse en pacientes con episodios recurrentes que asemejen un ACV e imágenes que se resuelven posteriormente. Recalcamos la necedad de una sospecha diagnostica elevada, aun en presentaciones tardías luego de la sexta década de la vida. Pese a no existir una terapéutica específica, se puede controlar la enfermedad con suplementación de aminoácidos y pautas nutricionales estrictas para evitar crisis metabólicas que exacerben el cuadro. Debe considerarse que no existe tratamiento probado para detener la progresión de la enfermedad.
Introducción
Las enfermedades mitocondriales son un grupo heterogéneo de afecciones que se caracterizan fisiopatológicamente por la disfunción de la cadena respiratoria mitocondrial, clave para la producción de ATP, siendo el MELAS su forma más frecuente. El síndrome fue descrito por primera vez en el año 1984 por Pavlakis et al.1 y su acrónimo en inglés (Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic Acidosis and Stroke-like episodes) se compone de 3 características que definen la enfermedad: encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y eventos «stroke-like». Es transmitida exclusivamente por vía materna2 y es el resultado de anomalías ya sea del ADN nuclear o del mitocondrial, siendo esta última la mutación más frecuente3.
Es una enfermedad rara, con una incidencia de 1,6 por cada 10.000 personas, con una presentación que ocurre típicamente durante la infancia, por lo que la mayoría de los casos son diagnosticados antes de los 20 años de edad3,4. Sin embargo, pueden existir casos de presentación tardía diagnosticados luego de los 40 años de edad5.
Las mitocondrias son organelos intracelulares con un número intracelular proporcional a los requerimientos energéticos de cada célula; por tal motivo, las neuronas y las células musculares, las cuales tienen una alta necesidad energética, comparten la característica de poseer un alto número de mitocondrias en su composición celular. Las mitocondrias son el pilar de la producción energética a través de la producción de ATP por medio de fosforilación oxidativa6,7.
Molecularmente la patogénesis se explica por la sustitución de adenina por guanina en el nucleótido 32433 del gen MT-TL1. Esta mutación se encuentra en el 80% de los pacientes, existiendo otras variantes menos frecuentes. Una de las características de esta mutación es su carácter heteroplásmico, distribuyéndose de manera azarosa entre el ADN mitocondrial y generando la diversidad fenotípica de la enfermedad.
Las mutaciones han sido localizadas en el gen ATN t Leu del ADN mitocondrial –tNRALeu–, siendo identificadas más de 16 mutaciones posibles causantes de la enfermedad. Esta mutación genera una traducción mitocondrial alterada que desencadena una disminución de la síntesis de proteínas mitocondriales y la consecuente caída de la producción de energía mitocondrial. La deficiencia de ATP produce la falla multiorgánica y una proliferación mitocondrial. Esta última se genera a nivel del músculo liso y las células endoteliales de los vasos sanguíneos, produciendo una angiopatía con alteración de la microvasculatura que contribuye a las complicaciones de la enfermedad, especialmente los episodios «stroke-like»8.
Se plantea que también existe una deficiencia de óxido nítrico multifactorial, lo que podría contribuir a las complicaciones de la enfermedad. La deficiencia de óxido nítrico a nivel del endotelio vascular resulta en una alteración de la perfusión sanguínea en la microvasculatura, contribuyendo a los síntomas de la enfermedad, además de producir un agravamiento de la acidosis láctica9.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son muy heterogéneas; esto se debe a 3 factores principales: la coexistencia entre el ADN mutado y normal (heteroplasmia), la distribución variable del ADN mitocondrial mutado en los tejidos, y la respuesta variable que posee cada tejido al estrés oxidativo.
Estas manifestaciones variables hacen que en algunas ocasiones el diagnóstico sea un desafío. Presentamos 2 casos de MELAS en madre e hija que experimentaron fenotípicamente episodios «stroke-like».
Joselyn Miño a, Rodrigo Sanjinez a, Facundo Escandón a, Juan Ignacio Kenny a, Rosario Elena a, Agustina Moroni b, Alejandra Heriz c
a Médico/a residente, Servicio de Neurología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
b Neuróloga, jefa de residentes, Servicio de Neurología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
c Neuróloga asociada, Servicio de Neurología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
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