Esquizofrenia resistente al tratamiento I Concepto e impacto clínico

Resumen

La esquizofrenia es una psicosis crónica que se caracteriza por tres dominios sintomáticos: síntomas positivos, síntomas negativos y síntomas cognitivos. Se estima que afecta al 1 % de la población. El desarrollo de la psicofarmacología y del tratamiento de la esquizofrenia ha permitido distinguir genios evolutivos según la respuesta terapéutica. En este sentido es que se delinea el concepto de esquizofrenia resistente al tratamiento (ERT). Se estima ERT en un 30 % aproximadamente de los sujetos que padecen esquizofrenia. La identificación temprana y adecuada de este subgrupo de individuos se relaciona con una mejor respuesta. Este artículo es una narrativa sobre el concepto de ERT y su impacto clínico.

  1. Introducción

La esquizofrenia es una psicosis crónica caracterizada por tres grandes dominios sintomáticos: los síntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes y pensamiento desorganizado), síntomas negativos (abulia, alogia) y síntomas cognitivos (disfunción ejecutiva, déficit de memoria).1, 2 Se estima que afecta al 1 % de la población,3 es decir, al menos 20 millones de personas aproximadamente tienen esquizofrenia a nivel mundial, y esta afección se encuentra entre las 10 principales causas de discapacidad. Sin embargo, la esquizofrenia como entidad clínica es heterogénea, con diferentes genios evolutivos y respuestas a los tratamientos. El término esquizofrenia deriva del griego schizo ‘dividir’ y phren ‘mente’. Fue Eugen Bleuler quien lo propuso por primera vez a principios del siglo xx. 4 Desde las descripciones kraepeliniana (dementia praecox) y bleuleriana (esquizofrenia o grupo de las esquizofrenias)5 hasta las actuales descripciones clasificatorias denotan que aún es un término polisémico, debido a que es una entidad nosográfica heterogénea. La esquizofrenia es un constructo conceptualizado a lo largo del siglo xx que ha ido acompañando los paradigmas de cada etapa de la psiquiatría reciente. Siguiendo a Lantéri-Laura,6 que no está exento de críticas,7 podríamos decir que el desarrollo del concepto clásico de la esquizofrenia proviene del paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas que transcurre hasta finales de la década de los setenta del siglo pasado. En ese sentido, los conceptos kraepelinianos, bleulerianos y schneiderianos han tenido un impacto importante en el desarrollo del constructo. Henry Ey, tal vez el último clásico, desarrolla un sincretismo de la noción clásica de esquizofrenia. En su concepto órgano-dinámico, le trouble fondamental de la esquizofrenia está en el autismo (efecto de la disociación de las funciones de síntesis psíquica) y en el delirio. Para Ey, puede definirse como una «psicosis que constituye una especie de delirio crónico, caracterizado por una tendencia a la desorganización de la existencia y a la organización de un mundo autista que generalmente resulta en un cierre más o menos completo de comunicación con los demás». 8, 9 Desde la perspectiva de Lantéri-Laura, el actual período que vive la psiquiatría contemporánea puede ser visto como un largo período de «crisis paradigmática».10 En este contexto se dibuja una aproximación caracterizada por: a) identificación objetiva de los trastornos mentales por vía de una descripción «a-teórica», como propone el Manual diagnóstico y estadístico (DSM-5);11 b) progresiva correlación biunívoca entre cada trastorno y su fisiopatología cerebral y c) correlación entre dicha fisiopatología y su corrección farmacológica, combinada con psicoterapia cognitivo-comportamental.12 A pesar del esfuerzo por encontrar biomarcadores en el contexto paradigmático actual, el diagnóstico de esquizofrenia es clínico. Si bien operativamente los criterios diagnósticos son confiables, es destacable la reflexión de Assen Jablensky: «A pesar de la disponibilidad de criterios que permiten identificaciones diagnósticas confiables, la esquizofrenia sigue siendo esencialmente un amplio síndrome clínico definido por el relato de experiencias subjetivas (síntomas), la pérdida del funcionamiento (deterioros conductuales) y patrones variables de evolución».4 La heterogeneidad clínica y biológica del proceso esquizofrénico plantea un campo de disputa terminológico. Algunos autores postulan la necesidad de redefinir el término esquizofrenia debido al estigma que este término conlleva tanto en los pacientes, familiares y la sociedad en su conjunto.13, 14 Sin embargo, el término esquizofrenia ha demostrado su fiabilidad, utilidad y validez clínica, aunque designa un trastorno mental estigmatizado, como otros.15, 16 A pesar del debate nosográfico, y del hiato epistemológico existente entre la «vida psíquica» y la «somatosis», el desarrollo de la psicofarmacología y del tratamiento de la esquizofrenia ha permitido distinguir genios evolutivos basándose en la respuesta terapéutica. En este sentido es que se delinea el concepto de esquizofrenia resistente al tratamiento (ERT).17 Algunos datos sugieren que los individuos resistentes al tratamiento muestran anomalías glutamatérgicas, dopaminérgicas y una disminución significativa de la materia gris en comparación con los individuos que responden al tratamiento.18 Por otro lado, la duración de la psicosis no tratada y la polifarmacia antipsicótica son indicadores de mal pronóstico. Es importante destacar que la naturaleza del proceso psicótico afecta la voluntad y libertad de los individuos; por lo tanto, es relevante evitar el nihilismo terapéutico e identificar tempranamente la ERT. Esto podría reducir las consecuencias adversas del control inadecuado del proceso y mejorar los resultados a largo plazo, con el potencial beneficio en la autonomía, desinstitucionalización y recuperación de los individuos. Una vez identificada la ERT, la esperanza del paciente y su entorno sociofamiliar está centrada en el inicio oportuno de un adecuado ensayo con clozapina, único antipsicótico indicado formalmente en estos casos, vigente desde hace décadas, con evidencia que respalda su uso.17-21 El objetivo de esta narrativa es desarrollar el concepto de ERT y jerarquizar su impacto clínico. La búsqueda bibliográfica se realizó en Google Scholar utilizando las palabras clave: “schizophrenia” “resistant” “treatment”. Se seleccionaron los trabajos según relevancia y datos actualizados

Mauricio Toledo Médico psiquiatra. Equipo Farmacología, Facultad de Medicina UCLAEH.

Carina Ricciardi Médica psiquiatra. Ex Prof. Adj. de Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Udelar. Policlínica Hospital Vilardebó, ASSE. Unidad de Farmacología Clínica, Hospital Vilardebó, ASSE.

Ismael Olmos Doctor en Química. Químico farmacéutico. Departamento de Farmacia. Unidad de Farmacología Clínica, Hospital Vilardebó, ASSE

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://spu.org.uy/sitio/wp-content/uploads/2022/09/03_Revision.pdf

Categorias