Estrategia quirúrgica en paciente con enfermedad pulmonar tromboembólica crónica secundaria a síndrome antifosfolipídico que desarrolla trombocitopenia inducida por heparina

Resumen

El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad autoinmune multisistémica que se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos asociado a manifestaciones clínicas(1).
El diagnóstico de hipertensión pulmonar (HTP) secundaria a tromboembolismo crónico requiere los siguientes criterios diagnósticos(2):
– hipertensión pulmonar: presión media en arteria pulmonar > 20 mmHg en reposo y una resistencia vascular pulmonar ≥ 3 UW en ausencia de elevada presión capilar de enclavamiento.
– oclusión tromboembólica proximal o distal.
La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es una complicación poco frecuente que se presenta luego de la exposición a la misma, ya sea heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Se produce independientemente de la dosis, esquema o vía de administración. Está dada por la formación de anticuerpos IgG dirigidos contra el complejo factor plaquetario 4 (FP4)-heparina; éstos generan activación plaquetaria, lo que lleva a la trombosis arterial o venosa catastrófica con alta tasa de mortalidad (cercana al 20%). Hoy en día, gracias al mejor conocimiento de la entidad y al alto índice de sospecha, ésta ha descendido a < 2%.
Se presenta el caso de una paciente de 41 años derivada de Perú para realizar tromboendarterectomía pulmonar por enfermedad tromboembólica pulmonar crónica secundaria a síndrome antifosfolipídico.
La paciente venía bajo tratamiento anticoagulante con anti-vitamina K, se realizó rotación a heparina no fraccionada para la cirugía. Al quinto día de internación desarrolló HIT, se rotó anticoagulación a
bivalirudina con monitoreo del tiempo de trombina (TT). Se pospuso el procedimiento quirúrgico y se externó con anticoagulación oral. Luego, ante la falta en nuestro país de anticoagulante alternativo para el tratamiento de HIT y la negatividad de los anticuerpos, se definió en ateneo conjunto con cirugía cardiovascular y cardiología realizar el procedimiento quirúrgico utilizando heparina no fraccionada sólo durante la circulación extracorpórea y, en el post-operatorio, utilizar las únicas ampollas restantes de bivalirudina en Argentina.

Introducción

El  síndrome  antifosfolipídico  se  caracteriza  por  la  presencia de anticuerpos antifosfolípidos asociados a manifestaciones clínicas trombóticas y/o morbilidad obstétrica. Según los criterios de Miyakis (o Sapporo modificado) se realiza el diagnóstico cuando cumple, al menos, un criterio clínico más un criterio de laboratorio:

1. Evento tromboembólico  vascular:  venoso,  arterial,  de  pequeños  vasos  o  morbilidad  obstétrica  (≥1  muerte  de  feto  morfológicamente  normal  con  ≥10 semanas de gestación; ≥ 1 parto prematuro antes de la semana 34 de gestación con feto morfológicamente  normal  debido  a  eclampsia,  preeclampsia,  o  insuficiencia placentaria; o ≥ 3 abortos espontáneos consecutivos con ≥ 10 semanas de gestación no explicados por otra causa).

2. Presencia de  anticuerpos  antifosfolípidos  en  ≥  2  ocasiones  (separados  por  al  menos  12  semanas  y  dentro  de  los  5  años  de  la  manifestación  clínica),  representados por la presencia de ≥ 1 de los siguientes:• anticoagulante lúpico (AL) en plasma.• título medio o alto de anticuerpos anticardiolipinas (> 40 GPL o MPL o > percentil 99) de isotipos IgM o IgG.• anticuerpos anti-B2 glicoproteína-1 IgM o IgG en plasma. El SAF puede ser primario o asociado a otra patología autoinmune (más frecuentemente lupus eritematoso  sistémico).  Aproximadamente  la  mitad  de  los  pacientes tiene SAF primario y la otra mitad asociado a otra patología inmune. En una serie de 1.000 pacientes, las manifestaciones clínicas fueron las siguientes: 32% TVP, 22% trombocitopenia, 20% livedo reticularis, 13% ACV, 9% TVS,  9%  TEP,  8%  pérdida  fetal,  7%  AIT(3).  También  existen  manifestaciones  clínicas  asociadas  al  SAF:  enfermedad  valvular  cardíaca,  HTP,  úlceras  cutáneas, trombocitopenia, insuficiencia suprarrenal secundaria a infarto hemorrágico y déficit cognitivo(1,3-6). Pacientes con SAF con AL positivo como aquéllos con  títulos  medio-altos  de  anticuerpos  anticardiolipinas,  tiene  mayor  riesgo  de  desarrollar  evento  tromboembólico venoso o arterial, con un OR de 11 y 1,6 respectivamente(7). La  tasa  de  recurrencia  de  eventos  trombóticos  es  variable según los distintos estudios, con un riesgo anual que va desde 5-12%(8,9). En los pacientes con un  primer  evento  de  tromboembolismo  venoso  espontáneo,  en  los  que  el  tratamiento  anticoagulante  se suspendió, el riesgo anual es mucho mayor (10-20%)(10). El factor de riesgo más importante para la recurrencia  trombótica  es  la  presencia  de  AL  o  la  triple positividad de los anticuerpos(9,11,12). En un reporte  con  186  recurrencias  en  101  pacientes,  el  sitio de recurrencia fue arterial en el 93% de los que inicialmente  tuvieron  un  evento  arterial  y  un  76%  la recurrencia fue venosa en aquéllos en los que el primer evento fue venoso. Los factores que predicen la predilección por arterial o venoso son aún desconocidos(13). La  historia  natural  de  la  embolia  pulmonar  aguda  es la resolución casi total del cuadro con anomalías vasculares residuales mínimas, salvo en una minoría de pacientes que desarrollará hipertensión pulmonar o enfermedad tromboembólica crónica (obstrucción vascular  pulmonar  post-embólica  sintomática  sin  hipertensión pulmonar). La incidencia exacta de la HTP secundaria a tromboembolismo crónico se des-conoce, pero se estima entre 0,57-3.8% entre los sobrevivientes de un embolismo agudo(14) y cerca del 10% en aquéllos con embolias recurrentes. Aquellos pacientes que no reciben tratamiento, desarrollan insuficiencia cardíaca derecha y fallecen; por  lo  que  todos  los  pacientes  deben  recibir  tratamiento. El primer paso en el tratamiento es el inicio de  la  anticoagulación,  para  prevenir  la  recurrencia  tromboembólica y la trombosis arterial in situ(16). El paso siguiente es la evaluación del paciente para el tratamiento quirúrgico (tromboendarterectomía), ya que es el único tratamiento definitivo y el de elección. En relación al HIT, podemos decir que existen dos tipos  (I  y  II)  y  que  sólo  el  tipo  II  tiene  relevancia  clínica.  Existen  5  fases  del  HIT  (sospecha  de  HIT,  HIT agudo, HIT A subagudo, HIT B subagudo, HIT remoto). Se ha reportado una incidencia cercana al 5% de HIT en aquellos pacientes expuestos a heparina por más de 4 días. Existen ciertos factores que aumentan su frecuencia (cirugía, exposición previa a heparina no fraccionada en pacientes quirúrgicos, sexo femenino, edad). Alguno de ellos con resultados controvertidos. La  plaquetopenia  es  la  manifestación  clínica  más  frecuente  (85-90%).  Típicamente  inicia  a  los  5-10  días de la exposición a la heparina. El nadir es cercano  a  60.000/mm3.  Los  fenómenos  trombóticos  ocurren en el 50% de los pacientes que no son tratados con un anticoagulante alternativo, siendo los fenómenos venosos más frecuentes que los arteriales (20-50% vs 3-10% respectivamente).El diagnóstico se realiza con los hallazgos clínicos y  de  laboratorio.  Existe  un  índice  de  probabilidad  (4T),  que  tiene  en  cuenta  distintas  variables.  En  aquéllos  con  un  índice  intermedio-alto  (más  de  4  puntos)  se  solicitan  anticuerpos  por  ELISA  (positivo ≥  2  OD)  o  un  resultado  positivo  por  método  funcional. En aquellos pacientes con un índice intermedio-al-to, hasta la llegada del resultado de los anticuerpos, se debe suspender la anticoagulación con heparina y rotar a otro anticoagulante.

Bet L, Aris Cancela ME, Colimodio P, Carricondo E, Paganini MI,

Ravchina I,  Rosa CM, Vaccarino G, Bilbao J.

Hospital Universitario Austral

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http://revistahematologia.com.ar/index.php/Revista/article/view/209/244

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