Estrategia ventilatoria para el aclaramiento de dióxido de carbono en un lactante con hipercapnia incontrolable

• netmd
• 14 de julio de 2022
• Medicina Intensiva
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RESUMEN

Se presenta la experiencia de combinar la ventilación convencional y una técnica modificada de insuflación de gas paratraqueal para evitar complicaciones de la insuflación traqueal directa en un lactante con hipercapnia refractaria, quien ingresó con falla respiratoria aguda secundaria a neumonía multilobar. Al iniciar la ventilación mecánica presentó neumotórax, fístulas broncopleurales y acidemia hipercápnica refractaria a tratamiento convencional. Se inició insuflación de gas paratraqueal en ventilación convencional en modo de presión control, con 10 L/min de aire humidificado con una presión control máxima sostenida de 20 cmH₂O. Tres horas después se observó una mejoría de la gasometría arterial y pasadas 72 horas se logró retirar el dispositivo paratraqueal sin complicaciones, con adecuada evolución clínica. Al no incluir un catéter intratraqueal se evitaron complicaciones conservando los mecanismos que mejoran la oxigenación e hipercapnia. La técnica presentada es prometedora; sin embargo, se deben realizar estudios con un mayor número de individuos.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Niño de seis meses de edad con antecedentes de prematuridad extrema y displasia broncopulmonar severa, quien se encontraba recibiendo oxígeno domiciliario por cánula nasal a 0.3 L/min. El paciente ingresa a hospitalización por bronquiolitis; una semana después desarrolla neumonía multilobar sin aislamiento microbiológico. Por falla respiratoria aguda se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y se inicia ventilación mecánica convencional. Posteriormente, se diagnostica traqueítis por Pseudomonas putida y Stenotrophomonas maltophilia.

A pesar de las medidas de reclutamiento pulmonar, con parámetros de ventilación protectora en límites superiores y posición prono, el caso progresó a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) pediátrico severo e hipoxemia refractaria. Por ese motivo, se decidió iniciar ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). Ocho días después del inicio de VAFO, el menor presentó neumotórax bilateral que requirió drenaje con toracostomía y reintervención por persistencia de neumotórax derecho y fístulas broncopleurales. En el sexto día postoperatorio, por evolución clínica, radiológica y gasometría satisfactoria con parámetros de VAFO mínimos, se retornó a ventilación convencional. No obstante, una hora después, el paciente presentó deterioro clínico con acidemia respiratoria refractaria a estrategias ventilatorias convencionales, con una gasometría arterial que mostró pH 7.06, PaCO₂ 92 mmHg, PaO₂ 82 mmHg, HCO₃ 25 mEq/L y saturación de 95%. Sin éxito, se realizaron múltiples intentos para reducir los niveles de CO₂, buscando mantener presiones de vía aérea y volúmenes corrientes bajos para evitar el desarrollo de un nuevo neumotórax.

En un esfuerzo por reducir la PaCO₂ hacia hipercapnia permisiva y continuar con ventilación convencional para pronta extubación, como estrategia de rescate, se decidió realizar la insuflación paratraqueal con ventilación convencional en modo de presión control, con 10 L/min de aire humidificado y con una presión de control máxima sostenida de 20 cmH₂O, sin poder evaluar por medio del sistema otros parámetros de la dinámica respiratoria (Figura 1). Tres horas posteriores a la iniciación de la insuflación paratraqueal se observó una mejoría en los gases arteriales: pH 7.38; PaCO₂ 43 mmHg; PaO₂ 66 mmHg; HCO₃ 25,5 mEq/L; saturación de 93%. El paciente mantuvo normocapnia y normoxemia sin requerimiento de ascenso de parámetros ventilatorios, por lo que a las 24 horas se retiró el bloqueo neuromuscular, y a las 72 horas se removió el sistema de insuflación paratraqueal, sin complicaciones.

Por crup postextubación, sarcopenia y desnutrición severa, el paciente fue candidato a traqueostomía, la cual se realizó sin complicaciones. Siete meses después, se le retiró la cánula de traqueostomía y se aprobó el egreso hospitalario con oxígeno en casa a 0.5 L/min (que requirió por un año), budesónida en inhalador (que continúa utilizando) y control con neumología pediátrica.

Bonilla González, Carolina1,2; Camargo-Agón, Laura1; Fernández-Sarmiento, Jaime2

¹ Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá D.C., Colombia.

² Universidad de la Sabana – Fundación Cardioinfantil IC. Bogotá D.C., Colombia.

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