Estudio genético en adultos con glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
- ComiteNetMD
- 19 de marzo de 2025
- Nefrología
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Resumen
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es un patrón histológico de lesión que deriva de diversos procesos patológicos que afectan a los podocitos, resultando en pérdida de selectividad del filtrado glomerular, proteinuria y desarrollando insuficiencia renal que progresa a enfermedad renal crónica terminal en un importante número de pacientes. La clasificación propuesta por las guías KDIGO, en 2021, divide la GEFS en cuatro categorías: primaria, secundaria, genética y de causa no determinada, facilitando así su diagnóstico y manejo. Las causas hereditarias de la GEFS presentan una variabilidad clínica significativa, complicando su identificación. El estudio genético es crucial para identificar la GEFS de causa genética. La prevalencia de la GEFS genética es significativa en niños y considerable en adultos, destacando la importancia del diagnóstico temprano para evitar tratamientos innecesarios y facilitar el consejo genético. Las técnicas de secuenciación masiva han revolucionado el diagnóstico genético, permitiendo la identificación de más de 60 genes responsables del daño podocitario. Este documento propone recomendaciones clínicas y patológicas para la realización de estudios genéticos en adultos con GEFS, subrayando la necesidad de una correcta clasificación para la planificación terapéutica adecuada y la mejora de los resultados en ensayos clínicos.
Introducción
Se debe entender la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) como un patrón histológico, no como una enfermedad. Este patrón histológico es el resultado de una variedad de procesos patológicos que comparten un daño común sobre los podocitos; supone la pérdida de la selectividad del filtrado glomerular y clínicamente se traduce en la aparición de proteinuria e insuficiencia renal a largo plazo1. Histológicamente, la pérdida podocitaria supone la migración de células epiteliales de la cápsula de Bowman para intentar sustituir a los podocitos; sin embargo, este intento de regeneración es ineficiente y produce esclerosis mesangial parcheada del penacho glomerular (segmentaria) que comienza en algunos glomérulos pero no en todos (focal)2. Las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) para el manejo de las enfermedades glomerulares, publicadas en 2021, proponen una nueva clasificación, etiopatogénica y dividida en cuatro categorías, lo que facilita el diagnóstico y abordaje terapéutico. Así, tenemos formas primarias, secundarias, genéticas o de causa no determinada3. Los antecedentes familiares, personales y la forma de presentación clínica no siempre son suficientes para excluir una causa hereditaria. La presentación clínica de las GEFS de causa genética es extremadamente variable; con diferencias en la edad de debut, grado de proteinuria y la forma de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). Inicialmente, las formas genéticas fueron descritas con un comienzo en la edad infantil, asociadas principalmente a síndrome nefrótico resistente a corticoides; sin embargo, en función de los criterios de selección, hasta un 30% de los casos de GEFS en adultos puede estar asociado a una causa genética4–8, por lo que sigue siendo un reto definir los criterios para realizar estudio genético. Las características clínicas e histológicas que parecen predecir mejor la etiología genética son: la ausencia de respuesta a las terapias inmunosupresoras, la presencia de microhematuria, la ausencia de fusión pedicelar difusa en la biopsia renal y mantener una albúmina sérica normal a pesar de desarrollar una proteinuria en rango nefrótico6,9,10, aunque estas últimas dos características pueden modificarse según el momento del diagnóstico.
Está bien establecido que reconocer el diagnóstico de la GEFS de causa genética es de vital importancia para los pacientes. Por una parte, el diagnóstico precoz evita exploraciones y exposición a tratamiento inmunosupresor innecesario y permite, además, el diagnóstico de portadores asintomáticos; despistaje de patologías asociadas y facilita el consejo genético. A diferencia de las formas primarias de la GEFS, su recidiva de causa genética en el trasplante renal no es un problema; pero sí es relevante en el desarrollo de otras patologías, como anticuerpos anti-membrana basal glomerular, que ocurre en el 2-3% de los pacientes portadores de un trasplante renal con síndrome de Alport ligado al cromosoma X11. Finalmente, también permite realizar una selección adecuada de potenciales donantes renales vivos emparentados.
Una correcta clasificación de los pacientes según sus características clínicas e histológicas es fundamental para la toma de decisiones y la planificación de un adecuado esquema terapéutico. Desafortunadamente, muchos ensayos clínicos han fracasado por incluir pacientes con distintas formas de GEFS sin una correcta estratificación.
En el presente documento proponemos unas recomendaciones basadas en criterios clínicos y anatomopatológicos para la realización de estudio genético en pacientes adultos con GEFS.
Melissa Pilco-Terán a,1, Amir Shabaka b,1, Mónica Furlano a, Ana Tato Ribera c, Isabel Galán Carrillo d, Eduardo Gutiérrez e, Roser Torra a, Gema Fernández-Juárez b,
En representación del Grupo de Trabajo de Enfermedades Renales Hereditarias (GTERH) y Grupo de Trabajo de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN)
a Unidad de enfermedades renales hereditarias, Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert. Instituto de investigación biomédica Hospital de Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona, escuela de Medicina, Barcelona, España
b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España
d Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España
e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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