Estudios de perfusión miocárdica SPECT en la evaluación de la sincronía ventricular izquierda: los secretos técnicos y metodológicos para obtener datos de sincronía ventricular izquierda

Resumen

Los métodos de imágenes para valorar la sincronía ventricular izquierda se desarrollaron con el objetivo de la evaluación de la disincronía con el fin de resincronizar a los pacientes con insuficiencia cardíaca, mejorar la capacidad funcional y el pronóstico. La medicina nuclear ha desarrollado el análisis de fase, una técnica automatizada, reproducible, que presenta una pequeña variabilidad inter e intra-observador y permite en forma tridimensional localizar dónde se inicia y dónde finaliza la contracción ventricular izquierda.

El objetivo de la revisión del tema es conocer los principios de la adquisición, procesamiento y conceptos básicos del funcionamiento del software de un estudio de fase para una correcta interpretación de las imágenes de sincronía ventricular izquierda.

INTRODUCCIÓN 

A partir de los años noventa, el desarrollo del hardware, el software y la tecnología, hicieron posibles las imágenes tomo-gráficas SPECT y las imágenes adquiridas en forma sincronizada con el ECG. Al uso rutinario del Talio201 (Ti 201) se incorporaron  nuevos  radio  trazadores  como  el  Tc99  MIBI  (metoxi  isobutil isonitrilo), mejorando la sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de los estudios de perfusión miocárdica (EPM).  En  la  actualidad  los  EPM  son  uno  de  los  test  diagnósticos más utilizados para la detección de la isquemia y el seguimiento clínico de la enfermedad coronaria crónica1.La sincronía ventricular se encuentra determinada por la onda de despolarización a través del sistema de conducción His Purkinje, la activación mecánica y el acoplamiento excitación  –  contracción.  En  un  corazón  normal  la  duración  de  la  activación  eléctrica  y  la  activación  mecánica  están  estrechamente  relacionadas;  a  pesar  de  ello,  existe  un  retraso  de  20 -30 ms en el proceso de excitación-contracción2. En un corazón  estructuralmente  sano,  sin  trastornos  de  conducción,  la  activación  mecánica  se  propaga  uniformemente,  comenzando en el septum basal y en el ventrículo derecho, que se activa ligeramente antes que el ventrículo izquierdo (VI), con lo cual la secuencia de activación finaliza en la cara lateral del VI. Una vez que un segmento es activado, se engruesa y luego se acorta, es decir que el engrosamiento y contracción están íntimamente relacionados3.En  la  enfermedad  cardíaca,  está  claro  que  la  activación  disincrónica,  tanto  aurículo-ventricular,  intra  e  interventricular,  tiene  consecuencias  adversas  marcadas  en  la  función  de bomba ventricular que conducen a una contracción prolongada,  tiempo  de  eyección  reducido,  relajación  retardada  y  prolongada,  tiempo  de  llenado  diastólico  reducido  y  regurgitación mitral4. El resultado general es la remodelación del VI con volúmenes crecientes de la cavidad ventricular y un  cambio  de  forma5.  La  mayoría  de  estos  efectos  nocivos  pueden  mejorarse  mediante  la  terapia  de  resincronización  cardíaca (TRC), y de hecho, la utilidad clínica de la TRC da cuenta de la importancia de la disincronía en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca6.  A  pesar  de  ello,  aproximadamente  un  20  –  30  %  de  pacientes  no  responden  de  forma  esperada a la TRC, debido a que la disincronía mecánica no necesariamente estaría relacionada con una disincronía eléctrica,  circunstancia  que  explicaría  los  casos  no  respondedores7.  Esto  ha  generado  que  otros  métodos  complementarios  que evalúan la disincronía VI, entre ellos la ecocardiografía, la  resonancia  nuclear  magnética  y  la  medicina  nuclear,  cobren  mayor  trascendencia  en  la  evaluación  y  toma  de  decisiones en este grupo de pacientes8.La ecocardiografía ha demostrado que la disincronía del VI es un importante predictor de respuesta a la TRC9. La ecocardiografía con Doppler tisular (TDI) permite la evaluación de las velocidades de contracción y relajación del miocardio segmentario y la comparación del tiempo de estas diferentes velocidades segmentarias, y permite la evaluación de la disincronía del VI5,9,10,11. El estudio Predictors of Response to CRT (PROSPECT) sugiere  que  existe  la  necesidad  de  una  mejor  estandarización  y refinamiento de las herramientas de detección ecocardiográfica que se utilizaban para la evaluación de la disincronía del VI12. Sin embargo, en la actualidad las imágenes de strain rate, permiten predecir clínicamente la respuesta a la CRT13.La  resonancia  magnética  (RNM)  se  ha  sugerido  para  el  análisis de la disincronía del VI. En particular, utilizando secuencias  de  tagging  para  evaluar  la  contractilidad  regional  y  el  método  de  strain  a  través  del  análisis  realizado  por  secuencias  de  feature  –  tracking  (FT-  RNM),  que  permiten  la  cuantificación de la motilidad y deformación con secuencias clásicas de tagging a partir del trazado de los bordes endocárdicos y epicárdicos. La RNM también es capaz de tomar mediciones  del  movimiento  de  la  pared  del  miocardio.  Potencialmente, permite la medición directa del movimiento de la pared del miocardio similar a TDI (es decir, comparar gráficos de velocidad obtenidos en diferentes partes de la pared del miocardio durante la sístole14. Las imágenes nucleares, como la ventriculografía radioisotópica fueron utilizadas en la década del 1970 y 1980 para cuantificar la disincronía interventricular e intraventricular basada en el análisis de fase de Fourier. Su utilidad para detectar  anormalidades  en  la  contracción  permitió  colaborar  en  la  colocación  óptima  del  cable  ventricular  del  marcapasos15. Sin embargo, las limitaciones inherentes a las técnicas de  imágenes  planares  dieron  paso  al  desarrollo  de  nuevas  técnicas con imágenes tomográficas. En  la  actualidad,  se  cuenta  con  software  que  permiten  analizar la sincronía ventricular a través del análisis de fase utilizando la primer harmónica de Fourier, extrayendo la in-formación de un EPM SPECT gatillado utilizando como trazador Tc99m Sestamibi16,17,18. Estudios previos han demostrado que los índices brinda-dos  por  el  análisis  de  fase  (ancho  de  banda  y  desvío  standard) de un EPM SPECT tienen correlación con los parámetros  de  disincronía  valorados  a  través  del  ecocardiograma  con Doppler tisular19,20.

Juan Erriest

Hospital Italiano de La Plata, Buenos Aires, Argentina

María M Redolatti

Hospital Italiano de La Plata, Buenos Aires, Argentina

Néstor Vita

Hospital Italiano de Rosario, Santa Fe, Argentina

Jorge Camilletti

Hospital Italiano de La Plata, Buenos Aires, Argentina

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://revistafac.org.ar/ojs/index.php/revistafac/article/view/412/270

Categorias