Evaluación respiratoria y manejo de pacientes con obesidad candidatos a procedimientos quirúrgicos y cirugía bariátrica
- netmd
- 14 de febrero de 2022
- Neumonología
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Resumen
En el seno de la Sección de Sueño, Oxigenoterapia y Asistencia Ventilatoria de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, se planteó el desarrollo de sugerencias para la exploración respiratoria del paciente con obesidad y definiciones sobre el manejo perioperatorio en cirugía bariátrica y procedimientos quirúrgicos electivos (cirugía no bariátrica). Esta iniciativa se basó en la necesidad de contar con lineamientos adaptados a la realidad local y discutida por expertos que se desempeñan en la realidad coyuntural cotidiana de nuestro país.
La agenda se inició en agosto de 2020 en un grupo de revisión de la bibliografía y redacción. Revisores de diferentes provincias argentinas efectuaron una extensa valoración de la evidencia. Luego, un comité editorial realizo una revisión crítica del documento. Finalmente, todo el grupo debatió las sugerencias que se exponen como puntos clave.
Este documento exhorta a cirujanos y clínicos a trabajar junto a especialistas respiratorios en la evaluación del riesgo, definición de la aptitud operatoria y corrección de trastornos funcionales y apneas del sueño.
La cirugía en individuos con obesidad y la cirugía bariátrica, son procedimientos a los que se arriba luego de una evaluación exhaustiva de la situación clínica y funcional. La tarea multidisciplinaria y el tratamiento de las anormalidades detectadas pueden disminuir los riesgos perioperatorios.
Pacientes con obesidad que requieren cirugía electiva con anestesia general deben ser evaluados mediante pruebas objetivas para confirmar la presencia de apneas del sueño y estar adecuadamente tratados con CPAP.
Introducción
Los problemas vinculados al exceso de peso constituyen uno de los principales desafíos para la salud pública del siglo XXI. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula un billón de personas alrededor del mundo padece sobrepeso y la prevalencia de obesidad en países occidentales supera el 20%, con una inquietante tendencia incremental1.
La obesidad en adultos es uno de los factores determinantes que explican el crecimiento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y se estima que causa más de 4 millones de muertes al año en el mundo2.
La última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) del 2019 muestra un alarmante aumento sostenido respecto sus ediciones anteriores, registrando un 33,7% de sobrepeso y un 32.4% de obesidad en la población adulta de Argentina2, 3. Por lo tanto, y según datos oficiales, más de la mitad de la población de Argentina (66,1%) tiene exceso de peso en algún grado2.
La Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS-2) obtuvo valores de sobrepeso en la población adulta del 34% con mayor prevalencia de sobrepeso en los varones (37,5%) con respecto a las mujeres (31,1%). Además, expuso que el grupo de menor nivel educativo tuvo una prevalencia de obesidad 1,4 veces mayor que el segmento educativo más alto (39,8% vs 28,3%)4.
Obesidad y función pulmonar
En la obesidad, las propiedades mecánicas de los pulmones y la pared torácica se alteran por los depósitos de grasa en el mediastino y en la cavidad abdominal, que resultan en una disminución de la distensibilidad toracopulmonar. Las presiones intraabdominal y pleural aumentan, por lo cual el movimiento hacia abajo del diafragma y el retroceso de la pared torácica hacia afuera se restringen alterando el patrón respiratorio y condicionando una reducción del volumen de reserva espiratorio (VRE) y la capacidad residual funcional (CRF). Los volúmenes pulmonares estáticos como la capacidad pulmonar total (CPT) y el volumen residual (VR), pueden encontrarse levemente disminuidos, al igual que medidas dinámicas de función pulmonar como el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF). El volumen corriente también es menor en pacientes con obesidad, aunque el aumento de la frecuencia respiratoria compensa el patrón de respiración superficial. La distribución de la grasa a predominio abdominal (androide) es un factor de riesgo de disminución del VEF1 y CVF independiente del IMC5.
La reducción de los volúmenes pulmonares, el aumento del volumen sanguíneo pulmonar y colapso alveolar por cierre de la pequeña vía aérea contribuyen a la disminución de la distensibilidad pulmonar, que según las revisiones sería el principal causante de la diminución de la distensibilidad del aparato respiratorio en estos pacientes6, 7.
Las presiones bucales máximas (presión inspiratoria [Pimax] y espiratoria máxima [Pemax]) son en general normales, pero pueden encontrarse disminuidas en la obesidad grave. Un comportamiento similar suele observarse en la resistencia de los músculos respiratorios, que se ve alterada en la obesidad extrema8.
Como consecuencia de estas anomalías el trabajo ventilatorio se incrementa, de manera que en los pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 40 kg/m2) el consumo de oxígeno en reposo (VO2) puede alcanzar hasta el 16% de la VO2 total, mientras que no excede el 3-5% en no obesos9, 10.
Por otra parte, en los pacientes con obesidad existen anomalías del control de la ventilación que favorecen la retención de dióxido de carbono (CO2) durante el sueño e inclusive durante la vigilia, como ocurre en la hipoventilación alveolar central de pacientes con obesidad8, 10.
Otras dos entidades, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y las Apneas Obstructivas del Sueño (AOS), frecuentemente presentes en obesos, pueden agravar la hipoventilación alveolar diurna y nocturna
Diferentes estudios han detectado la existencia de una asociación entre el índice de masa corporal (IMC) basal y el posterior desarrollo de asma, concluyendo que la obesidad es la principal comorbilidad asociada a esta enfermedad11, 12.
La asociación de asma y obesidad son consideradas un fenotipo particular, con características clínicas, biológicas y funcionales propias13, 14.
Al igual que la obesidad, la EPOC incrementa el trabajo ventilatorio, modifica la mecánica respiratoria y disminuye la eficiencia de los músculos respiratorios. La coexistencia de ambas condiciones contribuye a la hipercapnia. Adicionalmente, la coexistencia de estas anormalidades con apneas del sueño ha sido denominada por algunos autores como: “triple O” (Obstructive, Obstruction, Obesity), con mayor riesgo de requerir soporte ventilatorio ante injurias variadas15.
Leiva Agüero Sebastián, Larrateguy Luis, Coronel Mirta, Franceschini Carlos, Smurra Marcela, Nogueira Facundo, Martínez Fraga Alejandro, Borsini Eduardo
Coordinación del proyecto: Leiva Agüero Sebastián y Borsini Eduardo ,
Grupo de redacción: Leiva Agüero Sebastián y Borsini Eduardo,
Grupo de revisión del manuscrito: Larrateguy Luis, Coronel Mirta y Franceschini Carlos,
Comité Editorial: Nogueira Facundo, Smurra Marcela y Martínez Fraga Alejandro
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