Fístula hepatopulmonar: una complicación rara del absceso hepático. Descripción de un caso

El tratamiento rutinario del tórax inestable es conservador mediante la estabilización neumática a través de la asistencia respiratoria mecánica (ARM), manejo adecuado del dolor y fisioterapia respiratoria. Este abordaje habitualmente presenta complicaciones asociadas a la ARM prolongada, deteriorando la calidad de vida de los pacientes y aumentando su morbimortalidad. En consecuencia en los últimos años ha resurgido el interés en el abordaje quirúrgico en pacientes adecuadamente seleccionados con tórax inestable en base a las mejoras de los elementos de osteosíntesis y de la técnica quirúrgica convirtiéndose en una intervención segura, observándose una disminución de las complicaciones a corto y largo plazo. Presentamos un caso en el cual se utilizó monitoreo avanzado de la ARM pos fijación para comprender el comportamiento de la caja torácica luego de la intervención.

Presentación del caso  

Se presenta el caso de un hombre de 69 años, con cuadro clínico de tres años de evolución, consistente en tos crónica sin expectoración y pérdida de peso, presentando infecciones respiratorias recurrentes, en seguimiento ambulatorio por neumología y que dos semanas previo a la hospitalización, refiere tos persistente con expectoración de aspecto bilioso (bilioptisis), disnea y dolor torácico, todo asociado a dolor en hipocondrio derecho. Antecedentes: presentó hace tres años un absceso hepático que se complicó con drenaje al espacio plural derecho y empiema pleural complicado; recibió tratamiento quirúrgico con decorticación pulmonar por videotoracoscopia y esquema antibiótico para el absceso hepático, con  adecuada evolución postoperatoria y alta médica en su momento. Al examen físico: sin ictericia, con disnea leve por tos persistente y dolor abdominal a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Los estudios de laboratorio muestran un recuento aumentado de leucocitos y valores de bilirrubinas séricos elevados 2,02 mg/dl, aspartato aminotransferasa 45 IU/Litro (normal 5–40), alanino aminotransferasa 70 IU/Litro (normal 5–35), sin alteración en los gases arteriales. Por sus antecedentes se decide realizar una tomografía de tórax y abdomen simple y contrastada, que muestra cambios fibróticos de predominio en lóbulos inferiores de ambos pulmones y a nivel hepático, la presencia de una imagen redondeada de 7 cm de diámetro, que compromete el lóbulo hepático derecho (segmento VII), con paredes calcificadas y componente líquido y gaseoso en su interior (Figura 1). En la fibrobroncoscopia flexible se evidencia secreción de característica biliosa en abundante cantidad en todo el árbol bronquial con aparente origen en los bronquios de la pirámide Basan derecha (Figura 2). Posteriormente, se decide realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), donde se evidencia salida de contraste del conducto hepático derecho hacia la cavidad descrita en lóbulo hepático derecho (Figura 3), se realiza esfinterotomía con colocación de una prótesis (stent) en la vía biliar, con lo que disminuyó levemente la bilioptisis, mejorando la tos y su condición para una eventual cirugía. Ante éstos hallazgos, se diagnóstica una fístula hepatopulmonar persistente y se decide un cierre de fistula hepatopulmonar por videotoracoscopia, como tratamiento. 

Caterin Arévalo1 , José Rodríguez2, Carlos Bustillo3, Carlos Remolina4

  1. Médico, Residente de Cirugía General, Departamento de Cirugía General, Clínica Gestión Salud, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia.  
  2. Médico, Cirujano General, Departamento de Cirugía General, Clínica Gestión Salud, Cartagena de Indias, Colombia. 
  3. Médico Cirujano Gastroenterólogo y Endoscopista. Profesor Asistente, Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscópica, Clínica Gestión Salud, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia. 
  4. Médico Cirujano de Tórax. Profesor Asistente, Departamento de Cirugía de Tórax, Clínica Gestión Salud, Universidad del Sinú, Cartagena de Indias, Colombia. .

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