Fracturas osteoporóticas de tobillo: conceptos actuales

Resumen: 

Las fracturas de tobillo en el anciano suponen un reto para el tratamiento, al tratarse de una articulación de carga en pacientes que pueden asociar mala calidad ósea y de partes blandas, que llevan a presentar un alto riesgo de fracaso y complicaciones tanto con el tratamiento conservador como con el quirúrgico. Las indicaciones de tratamiento conservador con la tendencia a autorizar la carga temprana suponen un beneficio en las fracturas estables; sin embargo, existe cierta controversia en el manejo de las fracturas inestables. En estos pacientes se debe individualizar el tratamiento basado en múltiples factores y orientado a buscar la preservación de la autonomía funcional. En el tratamiento quirúrgico debemos considerar estrategias orientadas a aumentar la estabilidad biomecánica para conseguir una carga temprana y/o estrategias que permitan una menor agresión de las partes blandas. En la actualidad existe gran variedad de opciones terapéuticas para conseguir estos objetivos, como pueden ser las placas bloqueadas, tornillos o clavos intramedulares de peroné u otras técnicas para aumentar la estabilidad como la técnica “tibia pro fíbula”, la doble placa o la aumentación con cemento. El clavo tibiotalocalcáneo supone una excelente opción en pacientes seleccionados con baja demanda funcional, al tratarse de una técnica con poca agresión de partes blandas y una estabilidad suficiente para permitir la carga precoz. La presencia añadida en estos pacientes de diabetes y/o neuropatía supone una situación especial con incluso mayor riesgo de complicaciones y fracaso, y en los que será fundamental un abordaje multidisciplinar.

Introducción

Paralelamente al aumento de la esperanza de vida en el mundo desarrollado, existe un incremento de la incidencia y la severidad de las fracturas de tobillo en el anciano(1). Estas fracturas son causa de pérdida de independencia y calidad de vida(2), e incluso de aumento de mortalidad a un año(3). Suponen un reto terapéutico al tratarse de una articulación de carga, en pacientes con mala calidad ósea y de las partes blandas, condicionando un mayor riesgo de complicaciones y fracaso, tanto con el tratamiento conservador como con el quirúrgico(4). Zaghoul describe en pacientes mayores de 60 años tratados quirúrgicamente un riesgo de complicaciones del 21,5% (10,8% de complicaciones mayores requiriendo reintervención)(5). Por otro lado, el tratamiento conservador presenta mayores tasas de pseudoartrosis, desplazamiento secundario y consolidación en mala posición(6), llegando al 73% en algunas series(7).

Aunque sigue existiendo controversia sobre el tratamiento ideal, algunos autores afirman que en ausencia de comorbilidades significativas las indicaciones de cirugía en el paciente anciano no deberían diferir de las del paciente joven (8), pero los objetivos del tratamiento en el anciano pueden ser diferentes, siendo de mayor importancia la preservación de la autonomía funcional que la prevención de la artrosis postraumática(9,10). Respecto a los factores de riesgo de pérdida de autonomía en los pacientes ancianos con fractura de tobillo, Gauthé(10) identifica 5 factores principales: edad mayor de 80 años, reducción quirúrgica pobre, presencia de 2 o más comorbilidades asociadas, sexo femenino y fracturas Weber de tipo C(10).

Dentro de las opciones quirúrgicas, existe también controversia sobre el tipo de cirugía e implante ideal, ya que en los pacientes con osteoporosis existe mayor riesgo de fracaso con la osteosíntesis convencional (placa de tercio caña)(4,11,12); de hecho, Rammelt recomienda que esta puede ser considerada solo en pacientes sin osteoporosis, con pulsos palpables, diabéticos con una hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor de 7, con un índice de masa corporal (IMC) menor de 25 y sin sensibilidad alterada ni disfunción autonómica(11).

El tratamiento de estos pacientes debe ser individualizado basado en la estabilidad y el tipo de fractura, la calidad ósea, las condiciones de las partes blandas, el estado neurovascular, la demanda funcional del paciente y también las comorbilidades asociadas(11) (Figura 1), destacando entre estas la diabetes mellitus y/o neuropatía, que suponen un elevado riesgo de complicaciones(13), y en los que especialmente el tratamiento conservador o el tratamiento quirúrgico convencional tienen mayor tasa de fracaso(11).

Debido a los riesgos de complicaciones y fracaso en los pacientes con fracturas de tobillo con osteoporosis asociada y/o diabetes y/o neuropatía, se deben considerar estrategias que permitan construcciones con mayor estabilidad, que incluso permitan la carga temprana en estos pacientes ancianos donde es frecuente la imposibilidad para seguir un protocolo de descarga de la extremidad(4,14).

Otra condición importante que puede influir en la elección del método de tratamiento es el estado de las partes blandas y la fragilidad cutánea del paciente anciano, presentando además mayor riesgo de fracturas abiertas tras traumatismos de baja energía(15,16), siendo estas responsables del aumento de la mortalidad comparable al de las fracturas de cadera(16). Algunas estrategias de tratamiento están orientadas a una menor agresión de las partes blandas manteniendo una correcta estabilidad de la fractura, como puede ser el tornillo o clavo intramedular de peroné y el clavo tibiotalocalcáneo (TTC)(12,17,18).

Este artículo revisa las diferentes opciones de tratamiento en las fracturas osteoporóticas de tobillo, así como las condiciones específicas de diabetes y neuropatía. En la Figura 2 se resumen las diferentes opciones de tratamiento, basándonos en una escala orientativa biomecánica, agresión de partes blandas y recomendaciones de los autores.

Juan Boluda-Mengod

Hospital Universitario de Canarias (HUC). Tenerife

Rosario Muñoz-Ortus

Hospital Universitario de Canarias (HUC). Tenerife

Diego Rendón-Díaz

Hospital Universitario de Canarias (HUC). Tenerife
Unidad Acreditada de Pie y Tobillo. HUC. Tenerife

Ricardo Ramírez de Paz

Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria. Tenerife

José Luis Pais-Brito

Hospital Universitario de Canarias (HUC). Tenerife
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de La Laguna. Tenerife

Mario Herrera Pérez

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. La Laguna. Tenerife
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de La Laguna. Tenerife
Unidad Acreditada de Pie y Tobillo. HUC. Tenerife

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://fondoscience.com/pieytobillo/vol32-num2/fs1811016-fracturas-osteoporoticas-de-tobillo

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