Fragilidad en el adulto mayor ingresado a la unidad de cuidados intensivos
RESUMEN
Una gran parte de los pacientes ancianos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) son frágiles previo a su ingreso y tiene un riesgo significativo de discapacidad y mortalidad durante su estancia. A pesar de la existencia de mejores instrumentos para la medición de la fragilidad, todavía existen muchos cuestionamientos en cuanto a su utilidad. La mejor comprensión de la fragilidad permitiría a los intensivistas identificar las complicaciones y establecer un pronóstico adecuado en esta población de pacientes, tomando en cuenta las necesidades únicas de los adultos mayores.
INTRODUCCIÓN
La fragilidad es un estado heterogéneo que carece de síntomas universalmente reconocibles o presencia de biomarcadores.1 Es definida como un síndrome caracterizado por una mayor vulnerabilidad, como resultado de una disminución de la reserva y la función, asociada con la edad, de modo que la capacidad para responder a situaciones de estrés se ve comprometida.2,3 Los cambios propios del envejecimiento se diferencian de la fragilidad, en que esta última se presenta por la acumulación de múltiples anomalías patológicas que contribuyen a la presencia de pérdida de peso, cansancio, baja actividad física y debilidad muscular.4 El concepto de fragilidad originado en el campo de la geriatría ha tomado cada vez más importancia en la medicina del enfermo en estado crítico. En la comunidad, el diagnóstico de fragilidad está asociado con incremento del riesgo de caídas, hospitalización y muerte, mientras que en el paciente crítico el papel es menos claro. Los estudios han mostrado resultados contradictorios, reportando una mayor prevalencia que en la comunidad y puede estar asociada a peores resultados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).5 Los individuos con fragilidad presentan características fisiológicas específicas como son incremento del estrés oxidativo y de los marcadores inflamatorios, lo cual podría hacerlos susceptibles a mayor número de complicaciones durante la enfermedad crítica.5,6
El envejecimiento de la población ha ocasionado que el número de pacientes ancianos admitidos a la UCI sea cada vez mayor y esta tendencia se mantendrá en las próximas décadas. Los adultos mayores de 65 años representan entre 26-51% del total de ingresos a la UCI, de los cuales 25% corresponden a mayores de 75 años y 10% a mayores de 80 años.7,8 La fragilidad es común en los adultos mayores críticamente enfermos1,5,9,10 y está asociada con mayor número de eventos adversos,1 siendo importante identificar de manera temprana esta población de pacientes para realizar una mejor toma de decisiones, individualizar el manejo, evitar el encarnizamiento terapéutico innecesario y establecer el pronóstico durante la enfermedad crítica.
DIAGNÓSTICO Y MEDICIÓN DE LA FRAGILIDAD
La gravedad de la enfermedad que condiciona el ingreso a la UCI está determinada por la mortalidad global, el pronóstico vital y funcional a largo plazo. Los criterios clásicos utilizados en pacientes jóvenes debido a descompensaciones agudas, no se ajustan a pacientes adultos mayores con múltiples comorbilidades. Se ha desarrollado varios métodos para el diagnóstico y medición de la fragilidad, diferentes estudios han reportado hasta 27 herramientas diferentes que van desde alteraciones bioquímicas hasta parámetros fisiológicos.11 Algunas de las más frecuentemente utilizadas se mencionan en la Tabla 1.
Existen dos modelos principales: el modelo del fenotipo y el modelo del déficit.1,4,11 Ambos modelos han sido validados en un ambiente comunitario, pero tienen sus limitaciones al momento de ser aplicados en los pacientes críticos. El modelo del fenotipo se basa en el modelo pionero de Fried y colaboradores que describieron el fenotipo clínico de fragilidad que comprendía los siguientes criterios: pérdida intencional de peso de al menos 5% en el último año, cansancio, baja actividad física, lenta velocidad de marcha y debilidad muscular; considerando que un sujeto es frágil si cumple tres o más criterios, prefrágil si cumple uno o dos, y no frágil si no cumple ninguno de ellos.12 El modelo del déficit fue elaborado por Rockwood y Mitnitsky, es un enfoque alternativo que considera la fragilidad como la acumulación de numerosos déficits de salud a diferentes niveles, incluyendo 70 ítems que corresponde a enfermedades, condiciones de salud, síndromes geriátricos o medidas de discapacidad.13 Una limitación importante de muchas herramientas de evaluación de la fragilidad es lo poco práctico en muchos contextos clínicos, por lo que se han desarrollado herramientas que pueden superar estas barreras, especialmente en la unidad de cuidados intensivos.11
La escala SHARE-FI. Es un instrumento basado en los criterios de Fried, incorpora cinco ítems consistentes en preguntas que responden al paciente y la valoración de la fuerza de agarre manual con el dinamómetro.11
Escala de fragilidad clínica (CFS, por sus siglas en inglés). Es una escala analógica visual simple de nueve puntos que va desde: muy en forma (1) hasta enfermo terminal (9), con una puntuación superior a 4 que indica fragilidad. El mayor beneficio de la CFS es la facilidad de uso, la falta de pruebas auxiliares requeridas y su capacidad para aplicarse en la cabecera del paciente (Tabla 2).11
Escala de fragilidad de Edmonton (EFS, por sus siglas en inglés). La EFS incorpora una breve evaluación de 10 puntos específicos de salud, que incluyen cognición, uso de medicamentos, nutrición y apoyo social. La EFS ha sido validada para su uso por médicos de atención primaria y geriatras, y también se ha demostrado que predice el resultado en pacientes hospitalizados con enfermedad general y con síndromes coronarios agudos, pero potencialmente limitada en pacientes en estado crítico por la necesidad de una evaluación funcional práctica.11
Índice de fragilidad modificado (MIF, por sus siglas en inglés). Es una herramienta predictiva en pacientes de cirugía de urgencia mayores de 60 años, permite evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de estos pacientes.1
A pesar de la disponibilidad de mejores herramientas para evaluar la fragilidad, algunas cuestiones importantes siguen sin resolverse con respecto a su utilidad. Éstas incluyen la necesidad de construir una base sólida de evidencia para su aplicación en los pacientes en estado crítico, debido que se tratan de instrumentos desarrollados originalmente para su aplicación en pacientes ambulatorios/estables y no en aquellos con enfermedades que ponen en riesgo la vida.
Vásquez Revilla, Héctor Romeo1; Revilla Rodríguez, Eduardo1
1 Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca. Mexico.
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