Fundoplicatura Nissen laparoscópica ambulatoria: claves en el manejo para el éxito ambulatorio

INTRODUCCIÓN

Cada vez un mayor número de procedimientos quirúrgicos laparoscópicos están siendo desarrollados en el ámbito de la ambulatorización debido a los avances en el instrumental quirúrgico, los procedimientos cada vez menos invasivos, la existencia de equipos cada vez más entrenados y la necesidad de reducir las listas de espera y los costes sanitarios (1). Ampliamente extendido en la colecistectomía laparoscópica y la hernioplastia inguinal laparoscópica totalmente extraperitoneal (2-4), el manejo ambulatorio en la Fundoplicatura Nissen laparoscópica (FNL) está actualmente en desarrollo. A pesar de los años de experiencia en la técnica y la adecuación del procedimiento a un enfoque ambulatorio, este no ha llegado a ser ampliamente aceptado por el ámbito quirúrgico, sobretodo en España. La causa puede encontrarse en la preocupación del cirujano y su equipo a la aparición de posibles complicaciones, principalmente y dentro de las menores, al dolor y a las náuseas postoperatorias, las cuales han sido la causa más frecuente de ingreso, readmisión y convalecencia prolongada en patologías como la colecistectomía laparoscópica ambulatoria (5). La posibilidad de aparición de complicaciones mayores postoperatorias es otro de los factores que limita el proceso ambulatorio, principalmente por el miedo a detectarlas de forma tardía, a pesar de que está ampliamente estudiado que la CMA no afecta a las complicaciones postoperatorias (6), y que la importancia radica en su detección precoz cuando estas se presentan. Ante esto, se hace imprescindible la estandarización del procedimiento, un equipo quirúrgico con experiencia en la resolución de eventos intra y postoperatorio, y un sistema de seguimiento eficaz en la detección de pacientes con posibles complicaciones tempranas (7). El manejo ambulatorio de los pacientes intervenidos mediante fundoplicatura Nissen laparoscópica exige que el procedimiento quirúrgico sea llevado a su máxima calidad y eficiencia. Desde una correcta indicación quirúrgica hasta numerosos detalles quirúrgicos y de manejo de estos pacientes que es necesario tener en cuenta para conseguir el éxito terapéutico, tanto quirúrgico como ambulatorio. Nuestro objetivo en este trabajo es repasar los principales detalles de manejo perioperatorio que se deben tener en cuenta a la hora de iniciar un tratamiento ambulatorio de la FNL, a través de la comunicación de nuestro protocolo basado nuestra experiencia en esta patología.

MATERIAL Y MÉTODOS

Detallaremos el protocolo de manejo pre y postoperatorio de los pacientes seleccionados para ser subsidiarios de fundoplicatura Nissen laparoscópica ambulatoria mediante la comunicación de un estudio prospectivo observacional de cohortes, realizado durante un periodo de 13 años (enero de 2004-diciembre de 2016), en el que se incluyeron 100 pacientes en “intention to treat analysis” para el tratamiento quirúrgico de ERGE, y de los cuales 65 fueron manejados de forma ambulatoria.

Selección de pacientes

La base del éxito de un manejo ambulatorio de cualquier patología quirúrgica reside en la correcta selección de los pacientes. En nuestro protocolo, se establecieron criterios específicos de inclusión para la selección de pacientes con ERGE, los cuales se recogen en la Tabla I. Además de los criterios selectivos para CAR, todos los pacientes debieron cumplir unos criterios de inclusión condicionantes y selectivos de CMA, recogidos en la Tabla II. En la Tabla III se exponen los criterios de exclusión quirúrgica. Dentro de los criterios específicos de exclusión para CMA se incluyeron los que figuran en la Tabla IV. Los pacientes fueron informados acerca del proceso quirúrgico, al curso previsto, y los posibles problemas y complicaciones postoperatorios. Todos firmaron el consentimiento informado específico de intervención y del procedimiento anestésico.

Exploraciones preoperatorias

En todos los casos se realizó una batería completa de exploraciones preoperatorias, entre la cuales se encontraban el tránsito esofagogastroduodenal baritado, la endoscopia digestiva alta (aplicando la clasificación de la esofagitis según la escala de Los Ángeles), pHmetría 24 horas, manometría esofágica y la ecografía hepatobiliopancreática. Cuestionarios preoperatorios Previamente a la intervención, los pacientes cumplimentaron un cuestionario dirigido a monitorizar la clínica subjetiva específica para ERGE, el Gastroesophagueal Reflux Health Quality of Life Index modificado de Velanovich (9), que además fue utilizado para monitorizar la respuesta clínica a la intervención junto al Disfagia Score de DeMeester (10). La severidad/estadio de ERGE se cuantificó mediante la escala de puntuación REFA, desarrollada por nuestro equipo, basada en la escala AFP (11,12). Esta escala supone un sistema de clasificación de ERGE multidimensional basado en los hallazgos de radiología, endoscopia, función esofágica y anatomía patológica (REFA), permitiendo la evaluación y clasificación de los pacientes con ERGE, así como su control ulterior. Por tanto, su objetivo es definir el grado de severidad previo al tratamiento, del cual depende el éxito terapéutico, y obtener el incremento objetivo o utilidad objetiva a fin de evaluar de forma apropiada los resultados del tratamiento quirúrgico (12,13). Nuestro protocolo de recogida de datos del sistema REFA se describe en la Figura 1. Los hallazgos radiológicos consideraron el tamaño de la hernia de hiato, el tipo de la misma y la existencia de reflujo radiológico. Se consideró la posibilidad de braquiesófago en casos de hernia hiatal mayor de 4-5 cm (indicador de braquiesófago, particularmente si no se reducía en bipedestación en las hernias de hiato tipo I y las hernias de hiato tipo III) y se eligió dicho valor de corte para clasificar la hernia de hiato como grande en las tipo I simples con reducción en bipedestación. Se realizó un estudio de esta clasificación REFA pre y postoperatoria, así como su utilidad en la identificación de pacientes susceptibles de ser ambulatorios. Los hallazgos endoscópicos en referencia al tipo de hernia hiatal y el grado de esofagitis se basaron en la clasificación de Los Ángeles (14). En cuanto a las pruebas funcionales, se consideró reflujo ácido anormal un porcentaje de tiempo con pH < 4 mayor de 5,78 (total), 8,15 en bipedestación y 3,45 en decúbito.

Preparación preoperatoria

Los pacientes con IMC superior a 30 fueron sometidos a dieta hipocalórica previa durante un periodo de 3-6 meses con el fin de evaluar la respuesta al tratamiento médico y a la pérdida calórica. Los pacientes con IMC superior o igual a 25 pese a la dieta hipocalórica inicial de evaluación clínica y terapéutica fueron sometidos a un periodo de dieta preoperatoria hipocalórica intensa durante un periodo de 15 a 30 días. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron programados por la mañana, mediante régimen de ambulatorización, previo consentimiento informado específico para el manejo ambulatorio de los mismos. Los pacientes fueron admitidos en el hospital una hora antes de la intervención, realizándose profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico y/o clindamicina i.v. treinta minutos antes de la cirugía.

Técnica laparoscópica

El procedimiento anestésico utilizado fue la anestesia general siguiendo los principios de minimización del uso de opiáceos, mediante un protocolo de prevención de las náuseas y los vómitos postoperatorios, administrándose analgésicos y antieméticos preoperatoriamente. La posición del paciente fue con brazos y piernas abiertos para la colocación de cirujano entre las perneras de sujeción. Se utilizaron 5 puertos con entrada supraumbilical con acceso abierto. En casos de sospechar abundante grasa visceral, se colocó un balón neumático infraescapular a fin de incrementar la exposición del área esofágica. En todos los pacientes se realizó descompresión orogástrica, a pesar de que durante la introducción la sonda se quedara atascada debido a una hernia hiatal asociada, retirándose al finalizar la intervención. Dentro del procedimiento de anestesia multimodal, se realizó el bloqueo preventivo de las incisiones mediante bupivacaína al 0,5 %. Tras la confección del espacio peritoneal con neumoperitoneo, se irrigó el área subfrénica periesofágica previamente a cualquier manipulación con una dilución de bupivacaína 0,5 %. La disección se comenzaba tras la reducción gástrica mediante abordaje izquierdo, realizando la sección del ligamento gastroesplénico y vasos cortos fúndicos, incluso en los pacientes con maniobra se Swanstron positiva (donde la tracción del fundus consigue desplazar el mismo hasta contactar la pared abdominal, hecho que indica que el Nissen Rosetti es factible, dado que un ligamento gastroeplenico laxo y largo permite que el fundus llegue a la pared abdominal y, por tanto, no generara un twist esofágico o del manguito en una fundoplicatura de Nissen Rosetti). De este modo, se accedía inicialmente al segmento izquierdo del hiato diafragmático. Posteriormente, se seccionaba la pars condensa para acceder a la porción derecha del hiato, así como la membrana frenoesofágica para la creación de una ventana retroesofágica amplia. Mediante el paso de un drenaje plástico, se conseguía la tracción esofágica y así el descenso de la UEG. La disección mediastínica del esófago se completaba hasta obtener una longitud de esófago intraabdominal de, al menos, 3 cm. Tras la completa liberación, se realizaba el paso del fundus gástrico para la formación del manguito, comprobando su simetría (shoeshine manouver, para evitar una asimetría del manguito como origen de hernias paraesofágicas postoperatorias y/o recidivas tempranas clínicas, además de para evitar el twist esofágico). La ausencia de retracción al soltarlo confirmaba la estabilidad del manguito en posición retroesofágica, además de permitir excluir la torsión o twist esofágico por una asimetría en la elaboración del mismo. En todos los pacientes se realizó un cierre hiatal mediante sutura irreabsorbible de 3/0, asegurando un espacio esofágico anterior de al menos 1,5 cm. La fundoplicatura fue corta y holgada, con dos puntos. El primero de ellos fijado al esófago abdominal y suturando además con dos puntos la porción derecha del manguito al segmento derecho del hiato diafragmático, previniendo así el ascenso o migración de la reparación. Este último punto actualmente ha sido abandonado, no fijando ya la valva derecha del manguito al pilar derecho, pues en caso de telescopaje gástrico por ascenso a mediastino, esta fijación deja infradiafragmático el manguito y genera un telescopaje gastroesofágico mediastínico que genera disfagia, obligando a revisión quirúrgica. Sin embargo, el ascenso mediastínico simétrico y en bloque de la nueva unión EG es por lo general asintomático. Para permitir un correcto seguimiento radiológico de la fundoplicatura, en todos los pacientes se colocaron dos clips metálicos en los puntos gástricos e hiatorráficos. Tras la revisión de la hemostasia se procedió nuevamente a la irrigación peritoneal mediante una solución de bupivacaína dirigida a completar el bloqueo somato-visceral.

Área de recuperación postquirúrgica

Tras el despertar y extubación del paciente, este era trasladado hasta el área de recuperación postquirúrgica, en la cual se esperaba hasta obtener un nivel de conciencia adecuado para iniciar la dieta líquida y la sedestación (tiempo aproximado de 45 minutos). Una vez este objetivo era alcanzado, el paciente era trasladado al hospital de día para proseguir la recuperación, siendo estimulado para deambular y proseguir la ingesta líquida. Ante la aparición de náuseas o vómitos, se administró una dosis de 10 mg de metoclopramida intravenosa. Si el paciente presentó dolor, se administró una dosis de 2 g de metamizol magnésico intravenoso. Tras recuperar la sedestación, el paciente se sometió a un sistema de evaluación de recuperación postanestésica modificado, elaborado por nuestro equipo, basado en los criterios de Aldrete (15) y el PADSS modificado (16). Una vez comprobada la superación de estos criterios, el paciente pasó al área de hospitalización, con vía heparinizada y reiniciando la ingesta líquida a los 60 minutos de la finalización de la anestesia. Durante este proceso se recogió de manera protocolizada la necesidad de tratamiento analgésico o antiemético suplementario durante la estancia hospitalaria.

Criterios de alta

El alta fue prevista en las 6 horas siguientes a la cirugía, siempre que se cumplieran los siguientes criterios recogidos en la Tabla V. En ningún caso se realizó de forma rutinaria analítica sanguínea ni radiografía de tórax previa al alta. Se consideraron pacientes ambulatorios aquellos con una estancia hospitalaria menor de 8 horas, mientras que los pacientes con “estancia de una noche” (EON, “overnight stay”) fueron aquellos que permanecieron en el hospital entre 8 y 23 horas. Se consideró ingreso aquel paciente con una estancia igual o mayor de 24 horas. Todos los pacientes ambulatorios de nuestro estudio recibieron instrucciones postoperatorias escritas, donde se describieron una serie de síntomas de “alerta” (dolor excesivo, sangrado, vómitos), con indicación de contacto telefónico con el cirujano en caso de aparición. Este contacto se realizó de manera rutinaria y obligatoria a las 22 horas del mismo día de la intervención, a efectos de verificar el estado clínico y la correcta comprensión de instrucciones. Al alta, los pacientes fueron instruidos para rellenar un cuestionario detallado de autocontrol, en el que deberían recoger diariamente el dolor percibido (en reposo), el consumo de analgésicos y la recuperación de las AVD, hasta el vigésimo día postoperatorio, recogiendo la hora exacta de toma de la primera dosis de analgésico oral tras el alta hospitalaria. Se les recomendó una pauta estándar de analgesia con metamizol magnésico en ampollas (2 g) vía oral, hasta un máximo de 3 dosis diarias, haciendo especial hincapié en la ausencia de necesidad de analgesia mediante pauta horaria, sino únicamente cuando esta fuera precisada. En caso de serlo, esta debería iniciarse lo antes posible al detectar dolor, dado que una vez establecido, este es más difícil de controlar. No se establecieron restricciones en cuanto a la realización de las AVD, únicamente limitando actividades físicas intensas o levantamiento de peso superior a 30 kg. La dieta recomendada fue una dieta líquida durante 15 días. Posteriormente se podía iniciar la dieta triturada, pero siempre evitando las bebidas gaseosas y el pan no tostado. A partir de las 6 semanas se les indicaba reintroducir la dieta normal de forma progresiva, insistiendo en la importancia de la masticación intensiva.

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