Fundoplicatura Nissen laparoscópica ambulatoria: claves en el manejo para el éxito ambulatorio

Seguimiento postoperatorio

El mismo día de la intervención se comunicó telefónicamente con el paciente a las 22 horas para corroborar el estado clínico del mismo, comprensión de las instrucciones postoperatorias y la evolución clínica satisfactoria. La mañana siguiente a la cirugía, una enfermera especializada contactaba con el paciente para confirmar la correcta evolución y detectar cualquier posible complicación no identificada mediante el protocolo de seguimiento. La primera visita postoperatoria se realizó a las 72 horas de la intervención, donde se revisaron las heridas (realizando la retirada de grapas cutáneas), y se evaluó la clínica presentada hasta el momento. En esta visita se revisó el protocolo de autocontrol postoperatorio del dolor, consumo de analgésicos y recuperación de las AVD. Seguidamente, se citó a todos los pacientes semanalmente durante 1 mes, mensualmente durante el primer trimestre, posteriormente a los 6 meses y al año de la intervención, manteniéndose el seguimiento anual para verificar la estabilidad objetiva de la intervención. En aquellos pacientes en los que se evidenciaron alteraciones en la tolerancia oral, se indicó de inicio la realización de un tránsito EGD con gastrografín, con objeto de evaluar la morfología de la fundoplicatura (17). En caso de alteraciones en el tránsito, o persistencia de los síntomas, se indicó una endoscopia alta.

RESULTADOS

Entre enero de 2004 y diciembre de 2016, 100 pacientes consecutivos fueron intervenidos mediante FNL por ERGE. Todos fueron intervenidos por dos cirujanos con amplia experiencia en cirugía laparoscópica ambulatoria (18), así como el mismo equipo anestésico. De ellos, 65 fueron manejados de forma ambulatoria, siendo 37 varones y 27 mujeres, y con una edad mediana de 44,1 años (DS 12,2). Los datos fueron incluidos en una base de datos DbaseV y procesados mediante el programa IBM SPSS Statistics 20.0. Los datos continuos se expresaron como media y desviación estándar, siendo analizados mediante el test de Student, mostrando el IC de confianza al 95 %. Las variables categóricas se compararon con el test de la Chi cuadrado, expresándose como número de casos y porcentaje, y el test de Fischer cuando fue necesario. Se eligió un nivel de significación de p < 0,05. Para la clasificación de la severidad de la ERGE se aplicó la escala REFA, basada en la escala AFP modificada (11,12) y desarrollada por nuestro grupo. Esta otorga una puntuación numérica según los hallazgos de radiología, endoscopia, función esofágica y anatomía patológica, permitiendo tanto una estadificación rigurosa preoperatoria como una medida de evaluación de los resultados del tratamiento quirúrgico. Los datos relativos a las exploraciones complementarias realizadas de forma preoperatoria y en el seguimiento se recogen en la Tabla VI. La endoscopia mostró una tendencia a sobredimensionar el tamaño de la hernia de hiato (HDH). En 21 casos no se evidenció esofagitis, tratándose de enfermedad no erosiva, o bien de pacientes con ERGE y esofagitis leve-moderada que hubieran recibido tratamiento previo con IBP, generando la desaparición de las lesiones mucosas. Las indicaciones quirúrgicas de CAR en nuestra serie se recogen de la siguiente forma: la principal indicación para la intervención fue el control médico insuficiente en 26 casos (40,3 %), seguido de la recidiva de la sintomatología tras la suspensión del tratamiento en 25 casos (44,5 %). 4 pacientes (6 %) no respondieron al mismo. La hernia de hiato intratorácica fue un hallazgo anatómico (10 casos [13,4 %]) y un factor decisivo de intervención independiente de la respuesta al tratamiento. En la Tabla VII se describen los datos demográficos, así como de clasificación de severidad de la enfermedad de los pacientes intervenidos mediante fundoplicatura Nissen laparoscópica, observando una puntación menor en la escala REFA en aquellos pacientes manejados de forma ambulatoria, demostrándose como una herramienta útil en la identificación de pacientes susceptibles de ser ambulatorios. La Tabla VIII recoge los valores de la manometría y pHmetría y su relación con la tasa de ambulatorización, no observando en nuestro trabajo relación entre estos parámetros y la tasa de ambulatorización.

DISCUSIÓN

En 1991, cuando se consideraron disipadas las dudas sobre la seguridad de abordaje laparoscópico en la colecistectomía y la apendicectomía, Dallemagne realizó la primera fundoplicatura Nissen laparoscópica (FNL) (19). En ese tiempo, los buenos resultados publicados en estas dos primeras patologías estimularon a los cirujanos innovadores de la época a reportar sus experiencias en el manejo laparoscópico de la úlcera duodenal (20), resección intestinal (21), abordaje de la vía biliar (22) y la reparación de la hernia inguinal (23). Animados por estos trabajos y por la creciente incidencia de RGE asociado a hernia de hiato, el equipo de Dallemagne presentó la técnica quirúrgica y sus resultados en 12 pacientes intervenidos mediante FL, con RGE refractario a tratamiento médico y con HDH tipo I, presentando una evolución clínica posoperatoria inmediata similar a la colecistectomía laparoscópica, y resultados de seguimiento a corto plazo equiparables a los obtenidos mediante fundoplicatura abierta (FA). Entre los años 1991 y 1995, se describieron en la literatura numerosos trabajos que incluyeron a casi 2000 pacientes intervenidos mediante fundoplicatura laparoscópica (FL) (24-31), coincidiendo en ellos en resultados de mínima morbilidad, corta estancia hospitalaria y una pronta recuperación postoperatoria. Desde entonces, esta intervención se ha erigido como la técnica de elección para el tratamiento de ERGE. Tan solo cuatro años después de la primera FNL, Milford y Paluch (32), animados por los buenos resultados postoperatorios de esta técnica, avanzaron las fronteras la cirugía de corta estancia estableciendo un protocolo de ambulatorización en esta patología. En su estudio, 54 de 61 pacientes fueron sometidos a FNLA, con una media de hospitalización postoperatoria de solo 5 horas (32). Su estudio fue de gran relevancia al establecer las bases de la importancia de un adecuado protocolo de manejo perioperatorio. Su protocolo estaba basado en anestésicos de corta duración, el uso de anestésicos locales y antieméticos de forma preventiva, así como un control agresivo del dolor posoperatorio (8). En 2005, Ng y cols. (33) realizaron una revisión sistemática sobre los estudios publicados hasta la fecha sobre FNLA, identificando un total de 7 trabajos, siendo 6 de ellos prospectivos de una única cohorte. En todos se escribieron criterios similares de indicación de FNL (8,34,35). En solo cuatro de ellos se realizó un manejo postoperatorio con tiempos de alta inferiores a 9 horas (7,32,35,36). Los demás presentaban estancias consideradas como ambulatorias, pero siendo menores de 23 horas (8,34,37). En estos trabajos se describía una tasa de resolución completa de la sintomatología del 86 % en el seguimiento de los pacientes intervenidos, aunque únicamente uno de ellos describió un seguimiento sintomático mayor a los 5 meses 36. Esta revisión concluía que el manejo ambulatorio de la FNL es un procedimiento seguro, no asociado con una mayor morbimortalidad, siendo la principal causa de readmisión (0-11 %) la disfagia (33). Posteriormente, otra revisión sistemática fue llevada a cabo por Mariette y cols., (1) con un total de 1459 pacientes identificados en 13 trabajos. En esta revisión se mostraron tasas de readmisión del 3,5 % (principalmente por dolor, náuseas, vómitos y disfagia), de morbilidad del 5,7 % y mortalidad del 0,02 % (no asociada al manejo ambulatorio). Además, en este trabajo se remarcaba la importancia del desarrollo de un modelo integrado de cuidado dirigido a minimizar los costes, el disconfort generado por la cirugía, y a garantizar la seguridad del procedimiento, siendo imprescindible para ello una exquisita selección de pacientes. Para conseguir tal objetivo, nuestro grupo propone la utilización de un sistema de clasificación de ERGE multidimensional basado en los hallazgos de radiología, endoscopia, función esofágica y anatomía patológica (sistema REFA). Los resultados de las estrategias médicas o quirúrgicas en el manejo de la ERGE son difícilmente comparables dadas las amplias diferencias en los pacientes. El éxito terapéutico depende de la severidad de la enfermedad, por lo cual se han realizado múltiples intentos de definir el grado de severidad previo al tratamiento, mediante la utilización de radio logía, endoscopia y pHmetría. A pesar de los esfuerzos, la utilización de estas exploraciones es, debido a su carácter unidimensional, generalmente insuficiente para caracterizar el grado de enfermedad de un paciente individual (11). Bancewicz y cols. (38) se enfrentaron al problema de la ERGE en una forma similar al TNM, clasificando el grado de ERGE mediante el desarrollo de un sistema de puntuación lineal (clasificación AFP) con el fin de evaluar el resultado del tratamiento en los diferentes grados evolutivos de la ERGE. Este sistema fue modificado posteriormente (11) al excluir la serie EGD baritada, incluir la clasificación de la esofagitis con la escala de Savary Miller y definir el estadio post cirugía no contemplado en el sistema de Bancewicz. El sistema AFP es el sistema de clasificación de la ERGE y esofagitis propugnado por la asociación internacional de las enfermedades del esófago (ISDE) desde 1991 (11), habiéndose publicado previamente su utilidad clínica en relación a la predicción del desarrollo de recurrencia (39). En la mayoría de estudios de ERGE, cuando se analiza el fracaso terapéutico de las medidas aplicadas (médico vs. quirúrgico), no se evalúa el estado de la enfermedad, utilizándose únicamente evaluaciones subjetivas (40). Si ha recibido tratamiento médico, es posible la progresión de la enfermedad como causa del fracaso, mientras que, si el tratamiento fue quirúrgico, es posible el desarrollo de recidivas morfológicas o cambios morfológicos causantes del fracaso. Por ello, es fundamental la definición del estado postratamiento, al igual que en las terapéuticas oncológicas evalúan el TNM post tratamiento y la evaluación del resultado anatómico. La justificación de esta idea se basa en que el resultado sintomático puede infravalorar la tasa real de recurrencia, debido a la escasa correlación entre el resultado sintomático y el anatómico. En conclusión, el sistema REFA permite: 1. El estudio comparativo de pacientes asignados a diferentes modalidades terapéuticas médicas, quirúrgicas o endoscópicas. 2. Obtener una valoración objetiva de la magnitud o gravedad de la ERGE en el paciente individual. 3. Evaluar la mejor aproximación terapéutica (médica vs. quirúrgica) en función de la puntuación obtenida. 4.  Estimar preoperatoriamente el grado de dificultad quirúrgico. 5. Evaluar la utilidad de la intervención terapéutica de forma objetiva y cuantitativa. 6. Valorar objetivamente el resultado de la intervención independientemente del resultado clínico ya que en términos clínicos la utilidad es siempre mayor que en términos objetivos. 7. Permite evaluar comparativamente resultados en subgrupos de pacientes, en las diferentes etapas de la ERGE y realizar auditorías comparativas al eliminar la heterogeneidad habitual de las series de ERGE. 8. Además de fácilmente aplicable, permite resumir el estado del paciente en un valor numérico que en comparación con su determinación ulterior nos permitirá calcular el incremento o ganancia de salud en términos objetivos con independencia del estado clínico.

CONCLUSIONES

Las fundoplicatura Nissen laparoscópica es un procedimiento susceptible de realizarse en el ámbito ambulatorio, minimizando así la repercusión de la cirugía en los pacientes. Para ello, es necesario llevar el proceso a su máxima calidad, siendo imprescindible el conocimiento por parte del cirujano de los detalles técnicos más importantes, disponiendo de un protocolo claro de manejo y de seguimiento estrecho de los pacientes. Se evidencia como imprescindible la implementación de la analgesia-anestesia multimodal y la extensión de la utilización de los anestésicos locales de acción prolongada, realizando bloqueos somato viscerales tanto en modo preventivo o preincisional como en modo tras procedimiento. El sistema REFA permite estimar la tasa real de recurrencia, eliminar la discrepancia entre resultados objetivos y subjetivos, permitiendo un seguimiento del resultado anatómico a largo plazo, detectando las recurrencias anatómicas-asintomáticas y así la durabilidad del procedimiento antirreflujo. Una exhaustiva clasificación preoperatoria de la enfermedad es imprescindible para la correcta indicación quirúrgica, siendo un punto clave para conseguir el éxito en el manejo ambulatorio.

M. Planells Roig1 , C. Arnal Bertomeu2 , R. García Espinosa1 , M. Carrau Giner2 1 Instituto de Cirugía y Aparato Digestivo (ICAD). Hospital Quirón de Valencia. 2 Instituto de Cirugía y Aparato Digestivo (ICAD). Anaesthesia associated specialists.

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http://www.asecma.org/Documentos/Articulos/02_2_Ponencias_2.pdf

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