Granulomas pulmonares y en médula ósea: más allá de la tuberculosis. A propósito de un caso

la presencia de antígenos derivados de un tumor necrosado que pudieran causar reacciones de hipersensibilidad mediada por células T helper, es decir, probablemente se deben a factores antigénicos de las células tumorales que generan una respuesta inmune de hipersensibilidad de tipo IV. Otra teoría es que factores quimiotácticos derivados de un tumor estimulan la migración de monocitos y los activan para formar histiocitos epitelioides o células gigantes8. Por lo tanto, se cree que esta reacción es una manifestación defensiva del organismo para prevenir la diseminación del tumor. Esto podría ser un marcador de respuesta antitumoral mediada inmunológicamente y la demostración de una mejor evolución y pronóstico9-11.

Las localizaciones más frecuentes de la RS, además de ganglios linfáticos, incluyen piel, huesos, hígado, bazo y pulmón. Esto podría explicar que la primera muestra histológica tomada del LBA mostró lesiones granulomatosas y no linfoma. Varios tipos de tumores pueden inducir este patrón morfológico. Brincker la describió en 4,4% de pacientes con carcinoma, 13,8% en linfoma de Hodgkin (LH), y entre 3,6% y 7,3% en LNH12.

Los granulomas (o RS) en MO son infrecuentes. Un estudio reciente revisó 5.217 biopsias de MO desde el 2001 al 2007, y se encontró sólo 20 con granulomas (0,38%). Trece (65%) fueron diagnosticados como TBC. Cuatro tuvieron como diagnóstico tumores hematológicos y 2 hepatitis viral13. Esta baja incidencia se confirma en otros estudios, que muestran granulomas en MO en 0,3 a 2,2%13-19. Se ha implicado varias enfermedades asociadas, y las neoplasias dan cuenta de aproximadamente el 20-25% de los casos. El más común es el LH seguido de algunos carcinomas. Los LNH (como nuestro caso) son menos frecuentes, con el 2,7% de los casos18. Los tipos de LNH más comúnmente asociados a granulomas de MO son linfoma folicular, linfoma linfocítico de células pequeñas, linfomas de células grandes B y algunos de células T19.

Las infecciones son otra causa importante. La TBC cuando es diseminada, puede manifestarse con granulomas en MO entre 6-48% de los casos, aún más en pacientes inmunocomprometidos20-21. Al contrario de lo esperable en estos casos, se observan granulomas caseificantes en sólo 29% de los casos21. Otras causas descritas son la brucelosis, fiebre tifoidea, leishmaniasis, infección por citomegalovirus, virus Epstein Barr, e infecciones fúngicas diseminadas22.

Finalmente, se debe considerar que siempre existirá la posibilidad de presentar las dos enfermedades concomitantemente23, más aún en pacientes inmunocomprometidos como trasplantados o pacientes con VIH, lo que hace más complejo su diagnóstico.

Conclusión

Este caso refleja lo difícil que es a veces diferenciar entidades que parecerían de fácil diagnóstico, como es la TBCP y el linfoma. Es importante tener presente la similitud de ambas presentaciones clínicas y, por lo tanto, que se debe hacer un estudio acabado para llegar al diagnóstico.

 Camila Peña1, Andrés Soto2, Pablo Villegas3

1 Sección Hematología, Hospital del Salvador. Santiago, Chile.
2 Sección Infectología, Hospital del Salvador. Santiago, Chile.
3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital del Salvador. Santiago, Chile.

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