Guía de Actualización de Metodología Diagnóstica de Alergias Alimentarias.

• ComiteNetMD
• 21 de febrero de 2025
• Alergología e Inmunología Clínica
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Contenido

1. Introducción

2. Historia clínica

3. Alergias IgE Mediadas

3.1 IgE específica y Pruebas Cutáneas: Test cutáneo de lectura rápida (Prick Test)

3.2 Diagnóstico Molecular por componentes.

3.3 Test de Activación de Basófilos (BAT)

4. Alergias No IgE Mediadas

4.1. Test de Parche

4.2. Laboratorio

5. Alergias Mixtas

6. Prueba de Provocación Controlada

6.1 ¿Cuándo indicamos una prueba de Provocación Controlada?

6.2 ¿Qué tenemos que tener en cuenta antes de indicarla?

7. Conclusión

8. Bibliografía

1. Introducción

¿Cómo se hace el diagnóstico de alergia alimentaria?

EI diagnóstico de alergia alimentaria (AA) es “individual” y “específico” para cada paciente, con lo cual restringirse a un protocolo para su manejo pretende encasillar o generalizar los diferentes matices que presenta esta entidad. De todas maneras, debemos orientar la búsqueda del agente responsable de los síntomas, basándonos en evidencia científica que remarca que el diagnóstico se apoya principalmente en la historia clínica. La anamnesis debe ser dirigida en el contexto clínico y epidemiológico de la AA, abordando otros posibles diagnósticos diferenciales. El siguiente paso para arribar a un diagnóstico correcto, se obtiene seleccionando e interpretando adecuadamente los estudios complementarios, como el Test cutáneo de lectura rápida Skin Prick Test (SPT), mediciones de IgE específica (IgEs) para los alimentos desencadenantes de la reacción ante la sospecha de alergia alimentaria mediada por IgE y dietas de exclusión con posterior provocación en los casos de alergias no IgE mediadas.

Buscando la mayor especificidad y certeza diagnóstica, el gold standard es la confirmación con la prueba de provocación oral controlada o “desafio” (PPC), no siempre necesaria en casos de alergia IgE mediada que puedan poner en riesgo al paciente.¹

2. Historia clínica

El enfoque diagnóstico de la AA comienza con la anamnesis y exploración física.² Requiere comprender mecanismos inmunes involucrados, deducidos de una historia clínica (HC) minuciosa.^3-5

La utilidad de la anamnesis depende en gran medida de la recopilación de los síntomas del paciente y la capacidad del evaluador de distinguir entre trastornos provocados por la hipersensibilidad alimentaria ya sea inmediata o retardada y otras causas.

Es importante también recabar datos sobre comorbilidades atópicas, antecedentes personales y familiares, ya que son factores de riesgo para desarrollar AA la historia familiar de atopía y la presencia de asma o dermatitis atópica (DA).⁶

Una HC detallada orienta hacia el mecanismo fisiopatológico responsable. ^4,7

La anamnesis debe:

Identificar el alimento causal, la relación temporal entre la ingesta y el inicio de los síntomas y la recurrencia en ingestas posteriores.^3-5,8

Indagar acerca del tipo de procesamiento al que el alimento fue sometido, ya que tendría importancia en ciertos casos.

Determinar la presencia de cofactores: uso de ciertos medicamentos como AINE⁹, condiciones ambientales extremas, frío, calor, presencia de polen ambiental en pacientes sensibilizados al polen¹⁰, ingesta de bebidas alcohólicas, ejercicio, infecciones y estado del ciclo menstrual.

La sintomatología que podemos encontrar en reacciones alérgicas inducidas por alimentos es variada y puede implicar a diferentes órganos:

Piel: eritema, prurito, urticaria, erupción morbiliforme, angioedema.

Oculares: prurito, eritema conjuntival, lagrimeo, edema periorbital.

Aparato respiratorio superior: congestión nasal, prurito, rinorrea, estornudos, edema laríngeo, ronquera, tos seca.

Aparato respiratorio inferior: tos, opresión torácica, disnea, sibilancias, retracción intercostal, uso de musculatura accesoria.

Aparato gastrointestinal: angioedema labial, lingual o palatino, prurito oral, náuseas, dolor abdominal, cólicos, reflujo, vómitos, diarrea.

Aparato cardiovascular: taquicardia (ocasionalmente bradicardia en anafilaxia), hipotensión, pérdida de conciencia.

Otros: pérdida de conocimiento, convulsiones.

En el examen físico se deberán buscar signos de rinitis, asma, dermatitis atópica; y se debe evaluar el estado nutricional (crecimiento pondo-estatural).

Debemos considerar diagnósticos diferenciales (Tabla 2)¹¹.

El valor de la HC es indiscutible; sin embargo, puede sobreestimar la presencia de AA, por lo que se requieren más pruebas para confirmar el diagnóstico. Una HC detallada centrada en la reacción alérgica permitirá estimar la probabilidad pretest de que el paciente tenga una AA, lo que facilita la toma de decisiones clínicas y terapéuticas¹¹.

3. Alergia IgE mediada

3.1 IgE específica y Pruebas cutáneas de alergia Skin Prick Test

A partir del mecanismo inmunológico sospechado luego de realizar una minuciosa HC, surge la decisión de los estudios complementarios adecuados para confirmar el diagnóstico. Ante la sospecha de reacción mediada por IgE, se requiere evidencia de sensibilización, es decir presencia de IgE específica para el alérgeno alimentario involucrado, ya sea mediante Skin Prick Test (SPT) o medición de valores de IgE específica sérica (IgEs), IgE específica para componentes de los alérgenos (diagnóstico molecular) y menos accesible para la práctica clínica el BAT (Test de Activación de Basófilos, por sus siglas en inglés)¹¹

Los resultados positivos (SPT ≥ 3 mm o IgEs ≥ 0,35 kU/l) tienen poca especificidad para la interpretación clínica de las AA, aproximadamente la mitad de las personas sensibilizadas son capaces de tolerar el alimento sin reacción.¹⁴ Una de las razones puede explicarse por la reactividad cruzada del alérgeno y/o por adquisición de tolerancia durante la infancia¹⁵.

Niveles elevados de IgEs para un alimento, tienen mayor probabilidad de asociarse a reactividad clínica, muchos estudios han definido umbrales con un Valor Predictivo Positivo (VPP) del 95 % (Tabla 3). Aunque estos puntos de corte pueden ser muy útiles para diagnosticar AA, tienen muchas limitaciones. Estas pruebas por sí solas no son definitivas, y no es raro que los pacientes toleran un alimento incluso con resultados de SPT y la IgEs marcadamente elevadas¹⁶.Aún así, los puntos de corte del valor predictivo positivo) (VPP) 95%, asociados a una clínica compatible, pueden confirmar el diagnóstico de alergia alimentaria. Los puntos de corte del Valor Predictivo Negativo (VPN) del 50 % significan 50% o menos de posibilidad de que el paciente reaccione ante un desafío oral.¹⁷ Por otra parte, es importante señalar que el nivel de positividad no predice el umbral de reacción o la gravedad¹⁶.

Los valores de corte de diagnóstico han variado ampliamente en diferentes estudios, presumiblemente debido a diferencias en las poblaciones de pacientes, la prevalencia de la enfermedad y regiones geográficas¹¹. Los umbrales de SPT e IgEs también pueden depender de la edad y hay información limitada en niños menores de 2 años. Los valores de corte predictivos son menores en niños pequeños y niveles más bajos de IgEs para un alérgeno alimentario puede tener mayor probabilidad de alergia clínica, aumentando con la edad, siendo válidos independientemente de los valores de IgE total¹⁷(Tabla 4).

En los pacientes con resultados de rango intermedio, que se encuentran entre el valor de VPN y VPP donde un diagnóstico definitivo es difícil, a menudo se necesita una Prueba de Provocación oral Controlada (PPC) para confirmar el diagnóstico¹⁶.

El SPT puede realizarse con alimentos frescos para aumentar la sensibilidad; esto es especialmente importante para los alérgenos alimentarios que pueden no estar bien representados en los extractos de alérgenos, como los alérgenos lábiles de los alimentos frescos, frutas y verduras y alérgenos lipófilos de la pasta de sésamo (tahini) o ciertos frutos secos. La utilidad de las pruebas SPT y de IgE específicas puede verse obstaculizada por la calidad de extractos de alérgenos disponibles. La estandarización de extractos alérgenos es un aspecto importante para pruebas de alergia confiables¹¹.

La frecuencia de la reevaluación depende de las alergias alimentarias específicas y su historia natural, por ejemplo, en la alergia a la leche de vaca o al huevo, que tienden a resolver más tempranamente en la vida, se recomienda una reevaluación más frecuente en la primera infancia. La evaluación periódica de adultos con alergia alimentaria es menos necesaria ya que es probable que la posibilidad de resolución espontánea sea baja. Una disminución del nivel de IgE sérica específica a la cuarta parte del punto de decisión diagnóstica o más del 50 % en el último año indican que el paciente puede estar superando la alergia alimentaria a menos que haya experimentado alguna reacción alérgica reciente; estos valores en conjunto con la clínica y otros estudios, resultan útiles a la hora de determinar el momento más adecuado para realizar un desafío oral y evaluar tolerancia^17,18.

Natalia Petriz

Hospital Italiano de Buenos Aires.

Florencia Baillieau

Centro de Alergia, Mar del Plata, Buenos Aires.

Cecilia Cavallo

Hospital San Martín, Paraná. Entre Ríos.

Karina López

Hospital de Niños V. J. Vilela, Rosario, Santa Fe.

María Eugenia Gervasoni

Hospital de Niños V. J. Vilela, Rosario, Santa Fe.

Paula Sarraquigne

Sanatorio de Niños – Consultorios del Parque, Rosario, Santa Fe.

Mauricio Colella

Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe.

María Sol Reyes

Sanatorio San Carlos Bariloche, Río Negro.

Jorge Martínez

Hospital Juan A Fernández, Buenos Aires.

Paola Schmidt

Hospital Privado de Rosario, Instituto Gamma, Rosario, Santa Fe.

Mónica Matta Ruffolo

Hospital Santojanni, CABA.

Andrea Irene Mariño

Hospital Municipal Dr. Leonidas Lucero de Bahía Blanca.

Mercedes Lucero

Centro de Alergia, CEMAFE, Santa Fe..

Valeria Magalí Lisanti

IAI instituto de Alergia e Inmunología Mendoza.

Victoria Coomans

Hospital Britanico, Buenos Aires.

Silvana Monsell

Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde, ex “Casa Cuna”.

Melisa Sabeh

Sanatorio 9 de Julio, Tucumán.

Claudio Parisi; Comité de Alergia Alimentaria y Anafilaxia. AAAEIC

Hospital Italiano de Buenos Aires.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://www.archivos.org.ar/contenido/art.php?recordID=Mjc5Mw==