Guía para el abordaje de la mujer embarazada y el recién nacido expuesto o infectado por virus herpes simple. Enfoque prenatal y neonatal
Introducción
La prevalencia de transmisión perinatal de virus herpes simple (VHS) se encuentra estimada en 1/3.200 nacimientos por año, con el VHS-1 como el principal responsable de las infecciones neonatales, que se aísla en el 80% de las lesiones genitales(1). La seroprevalencia de los distintos tipos virales varía según la edad, raza y zona geográfica que se analice. En mujeres embarazadas se estima que el 20%-30% tienen evidencia serológica de infección por VHS-2(1,2).
En la población pediátrica-escolar es mayor la prevalencia de VHS-1. Ambos tipos virales pueden causar enfermedad en el recién nacido, pero es más frecuente el VHS-1. La importancia del tema radica en su elevada carga de morbimortalidad en la población neonatal con consecuencias devastadoras a nivel del desarrollo neurológico. El enfoque actual en el mundo ha evolucionado a un abordaje basado en los factores de riesgo presentes al nacimiento y no en la evidencia de síntomas para el inicio de tratamiento empírico con aciclovir en el recién nacido.
La infección se puede adquirir en el útero, intraparto o posnatal. La madre es la fuente de infección para las dos primeras de estas vías de transmisión, y la más frecuente es la intraparto, que representa el 85% de los casos. La transmisión al feto puede ocurrir por vía hematógena en fase de viremia materna, o ascendente con membranas íntegras. El VHS tiene escasa capacidad teratogéna, sin embargo existen casos aislados descritos de defectos después de infección materna en el 1er y 2º trimestre. Estos raros casos suelen ser muy graves. Las manifestaciones fetales pueden incluir microcefalia, hepatoesplenomegalia, restricción del crecimiento intrauterino, y muerte fetal intraútero(3)
Con respecto a la adquisición posnatal de la infección por VHS, la madre puede ser una fuente de infección de un sitio no genital, u otros contactos familiares/cuidadores de salud.
El riesgo de infección del recién nacido varía según el estatus serológico materno: es de 60%-80% en el caso de primoinfección, 25% en primer episodio de infección no primaria y 2%-3% en reactivación(1,4). Por este motivo, en la evaluación inicial de un recién nacido expuesto, es fundamental contar con la paraclínica materna que nos permita catalogar según el estatus serológico materno si la madre cursa un episodio de primoinfección, un primer episodio de infección no primaria o un caso de reactivación viral.
Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de transmisión de VHS al recién nacido de una madre con VHS genital activo en el momento del parto incluyen(4-6):
- Tipo de infección materna (primaria versus recurrente).
- Estado de anticuerpos maternos.
- Duración de la rotura de membranas (mayor de 6 horas).
- Integridad de las barreras mucocutáneas.
- Modo de parto (cesárea versus parto vaginal).
La infección neonatal por VHS se clasifica según su extensión en una de tres categorías, con diferente morbimortalidad asociada:
- Enfermedad diseminada, cuando involucra múltiples órganos que incluyen, entre otros, el pulmón, el hígado, las glándulas suprarrenales, el cerebro y la piel.
- Infección del sistema nervioso central (SNC), afecta al cerebro y también puede mostrar lesiones en la piel o la boca.
- Infección de la piel, ojos y boca, una vez descartado la afectación sistémica y del SNC.
La infección diseminada puede manifestarse como hepatitis severa, coagulopatía intravascular diseminada, neumonitis y afectación del SNC (observada en 60% a 75% de los casos). La edad media de presentación es de alrededor de 11 días. Más del 40% de la enfermedad por VHS diseminada no desarrolla hallazgos en la piel durante el curso de la enfermedad, lo que puede retrasar el diagnóstico.
La enfermedad neonatal por VHS en el SNC puede presentarse como convulsiones (focales o generalizadas), letargo, mala alimentación, irritabilidad o aumento de la irritabilidad, temblores, inestabilidad de la temperatura y fontanela abultada. La edad media de presentación es de alrededor de 16 días. Aproximadamente el 60%-70% de los recién nacidos con enfermedad del SNC también tendrán manifestaciones en la piel en algún momento del curso de la enfermedad. La mortalidad generalmente se debe a la devastadora destrucción del cerebro y la atrofia asociada, que causa disfunción neurológica y autonómica.
Catalina Vaz Ferreira1, Helena Sobrero2, Mario Moraes3, Catalina Pirez4,Mónica Pujadas5, Federica Badía6, Fernanda Blasina7, Verónica Fiol8
- Asist. Depto. Neonatología. Facultad de Medicina. UDELAR. Servicio Recién Nacidos. Hospital de la Mujer. CHPR.
- Prof. Adj. Depto. Neonatología. Facultad de Medicina. UDELAR. Servicio Recién Nacidos. Hospital de la Mujer. CHPR.
- Prof. Agdo. Depto. Neonatología. Facultad de Medicina. UDELAR. Servicio Recién Nacidos. Hospital de la Mujer. CHPR.
- Prof. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR. Diplomatura Infectología Pediátrica. CHPR.
- Prof. Agda. Clínica Pediátrica. Diplomatura Infectología Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR. CHPR.
- Prof. Adj. Diplomatura Infectología Pediátrica. Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. UDELAR. CHPR.
- Prof. Servicio Neonatología Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela.
- Prof. Adj. Clínica Ginecotocológica A. Facultad de Medicina. UDELAR. Hospital de la Mujer. CHPR.
Depto. Neonatología. Facultad de Medicina. UDELAR. Servicio Recién Nacidos. Hospital de la Mujer. CHP
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