Guías Clínicas ASPEN-FELANPE: Terapia Nutricional en Adultos con Fístulas Enterocutáneas
Resumen
Antecedentes:
El manejo de pacientes con fístulas enterocutáneas (FEC) requiere un enfoque interdisciplinario y plantea un desafío importante para los médicos, nutricionistas, especialistas en cuidados de heridas y estomas, dietistas y farmacéuticos, entre otros profesionales de la salud. Las guías para optimizar el estado nutricional en estos pacientes son a menudo vagas, basadas en estudios clínicos limitados y por lo general, dependen de la experiencia individual, y en ocasiones institucional; dichas guías se enfocan en el manejo integral del paciente con FEC centrándose en el manejo médico y quirúrgico mientras que la terapia nutricional es revisada superficialmente. Los requerimientos de nutrientes específicos, la vía de administración de la nutrición, el papel de la inmunonutrición y el uso de análogos de la somatostatina en el tratamiento de pacientes con FEC no están bien definidos. El objetivo de esta guía clínica es desarrollar recomendaciones específicas para la terapia nutricional de pacientes adultos con FEC. Método: se realizó una revisión sistemática de la mejor evidencia disponible para responder a una serie de preguntas sobre la terapia nutricional de los adultos con FEC que fue evaluada utilizando la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Se utilizó un proceso de consenso anónimo para desarrollar las recomendaciones de la guía clínica antes de la revisión por pares y de la aprobación por las Juntas Directivas de ASPEN y FELANPE.
Preguntas:
(1) ¿Qué factores describen mejor el estado nutricional de pacientes adultos con FEC? (2) ¿Cuál es la mejor vía para administrar la terapia nutricional (dieta vía oral, nutrición enteral o nutrición parenteral)? (3) ¿Qué aporte energético y proteico proporciona mejores resultados clínicos? (4) ¿El uso de fistuloclisis está asociado a mejores resultados que la terapia estándar? (5) ¿Las fórmulas inmunomoduladoras se asocian a mejores resultados que las estándar? (6) ¿El uso de la somatostatina (o sus análogos) proporciona mejores resultados que el tratamiento médico estándar? (7) ¿Cuándo está indicada la terapia nutricional parenteral domiciliaria?
ANTECEDENTES
Fístula enterocutánea (FEC) se define como un trayecto anormal entre el tracto gastrointestinal y la piel. Pueden ocurrir en forma espontánea en pacientes con malignidad subyacente, exposición a radiación o condiciones inflamatorias como la enfermedad inflamatoria intestinal; pero se desarrollan más comúnmente como complicación de cirugía gastrointestinal. Las FEC pueden clasificarse según la anatomía de la zona de la fístula, incluyendo sitio de origen y volumen de gasto. Defectos enterales pequeños (< 1 cm) y trayectos fistulosos largos (> 2 cm) son condiciones que favorecen el cierre espontáneo, mientras que la falta de continuidad intestinal, la presencia de un absceso adyacente, inflamación o estenosis intestinal, radioterapia, la presencia de material extraño y la obstrucción distal son factores que se asocian a falla de cierre espontáneo(1). Fístula enteroatmosférica se define como una conexión entre el tracto gastrointestinal y la atmósfera (es decir, cuando el intestino está expuesto), representa un subtipo de FEC que casi nunca se cierra espontáneamente(2). La pérdida de líquido intestinal que se produce en pacientes con FEC puede resultar considerable, no solo de líquido, sino de electrolitos, minerales y proteínas, lo que contribuye a complicaciones como deshidratación, desequilibrio electrolítico y desnutrición. Existe una asociación entre FEC de alto gasto (definida como gasto superior a 500 mL en 24 horas) y mayores tasas de mortalidad en comparación con FEC de bajo gasto(1,3). El estándar de cuidado médico se centra en el control de la sepsis, cuidados de la herida y la optimización de líquidos, electrolitos y estado nutricional(3,4). Los pacientes con FEC a menudo se encuentran desnutridos debido a su diagnóstico de base, a la disminución en la ingesta calórica, al aumento de requerimientos de proteína asociados a la inflamación sistémica y a la mayor pérdida de nutrientes asociada al gasto de la fístula. Los objetivos de la terapia nutricional son: proporcionar los requerimientos calóricos estimados, mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos, y mejorar el cierre espontáneo de la FEC siempre que sea posible. La nutrición parenteral (NP) junto con el ayuno se han utilizado de manera tradicional para proporcionar la nutrición necesaria mientras se intenta reducir el gasto de la fístula, mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos y promover el cierre espontáneo. Los análogos de la somatostatina también han sido utilizados en un intento de reducir el gasto de la fístula y favorecer el cierre espontáneo. Dependiendo de la ubicación de la fístula y el volumen del gasto, el uso de dieta oral o Nutrición Enteral (NE) se ha propuesto como un medio para alimentar al paciente y preservar la integridad de la mucosa intestinal. Esto puede incluir la reinfusión del gasto de un orificio fistuloso proximal a uno distal, además de (o exclusivamente) la infusión de fórmula enteral través de un orificio fistuloso distal, lo que se conoce como fistuloclisis(2). El uso de fistuloclisis se ha intentado en pacientes con fístula enteroatmosférica ya que su cierre espontáneo es poco probable(2). En pacientes con fístulas que no cierran de forma espontánea con tratamiento médico estándar, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico. La cirugía en general, no se recomienda hasta por lo menos 3 meses después de la lesión inicial, una vez que el paciente está mejor nutrido y se ha resuelto la respuesta inflamatoria aguda(3). Por lo tanto, los pacientes con FEC pueden requerir manejo médico a largo plazo y cuando es posible, egresar del hospital con nutrición enteral (NE) o parenteral (NP), monitoreo estrecho de líquidos y electrólitos y cuidado de heridas complejas mientras se logran las condiciones óptimas para la intervención quirúrgica. Los pacientes con FEC requieren un abordaje interdisciplinario y plantean un reto importante para los médicos, nutricionistas, especialistas en cuidados de heridas y estomas, dietistas, farmacéuticos y otros profesionales de la salud. Las guías para optimizar el estado nutricional en estos pacientes son a menudo vagas, basadas en estudios clínicos limitados y por lo general dependen de experiencia individual y en ocasiones, institucional. Dichas guías se enfocan en el manejo integral de la FEC centrándose en el manejo médico y quirúrgico mientras que la terapia nutricional es revisada de manera superficial. Los requerimientos de nutrientes específicos, la vía de administración de la nutrición, el papel de la inmunonutrición y el uso de análogos de la somatostatina en el tratamiento de pacientes con FEC no están bien definidos. El objetivo de esta guía clínica es desarrollar recomendaciones específicas para la terapia nutricional de pacientes adultos con FEC.
Vanessa J. Kumpf, PharmD, BCNSP1 ; José Eduardo de Aguilar-Nascimento, MD, PhD2 ; José Ignacio Diaz-Pizarro Graf, MD3 ; Amber M. Hall, MPH4 ; Liam McKeever, MS, RDN5 ; Ezra Steiger, MD, FACS, AGAF, FASPEN6 ; Marion F. Winkler, PhD, RD, LDN, CNSC, FASPEN7 ; Charlene W. Compher, PhD, RD, CNSC, LDN, FADA, FASPEN8 .
1 Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee, USA.
2 Escuela de Medicina UNIVAG, Cuiabá, Brasil;
3 Universidad Anáhuac y Hospital Ángeles Lomas, Ciudad de México, México;
4 Boston Children’s Hospital, Boston, Massachusetts, USA;
5 University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois, USA;
6 Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University y Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA.
7 Alpert Medical School of Brown University and Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island, USA;
8 University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA.
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