Guías Clínicas ASPEN-FELANPE: Terapia Nutricional en Pacientes Adultos con Fístulas Enterocutáneas
Introducción:
El manejo de las fístulas enterocutáneas (FEC) es un reto que requiere enfoque interdisciplinario y plantea un desafío importante. Las guías para optimizar el estado nutricional en estos pacientes están basadas en estudios que dependen de la experiencia individual y, ocasionalmente, institucional; que se focalizan en el tratamiento integral de las FEC, centrándose en el manejo médico y quirúrgico, mientras que la terapia nutricional se revisa solo superficialmente. Los requerimientos nutricionales, vía de administración, uso de inmunonutrición y de análogos de la somatostatina en el tratamiento de estos pacientes no están bien definidos.
El objetivo de esta guía es desarrollar recomendaciones específicas para la terapia nutricional de los pacientes adultos con FEC.
Método:
Revisión sistemática de la mejor evidencia disponible para responder a una serie de preguntas sobre la terapia nutricional de los adultos con FEC, evaluada utilizando la metodología GRADE. Se utilizó un proceso de consenso anónimo para desarrollar las recomendaciones de la guía clínica antes de la revisión por pares y la aprobación por las Juntas Directivas de ASPEN y FELANPE.
Preguntas:
1) ¿Qué factores describen mejor el estado nutricional de los adultos con FEC? 2) ¿Cuál es la mejor vía para administrar la terapia nutricional (oral, nutrición enteral o parenteral)? 3) ¿Qué aporte energético y proteico proporciona mejores resultados clínicos? 4) ¿El uso de la fistuloclisis se asocia a mejores resultados? 5) ¿Las fórmulas inmunomoduladoras se asocian a mejores resultados? 6) ¿El uso de la somatostatina proporciona mejores resultados? 7) ¿Cuándo está indicada la terapia nutricional parenteral domiciliaria?
INTRODUCCIÓN
La fístula enterocutánea (FEC) se define como un trayecto anormal entre el tracto gastrointestinal y la piel. Estas fístulas pueden surgir espontáneamente en pacientes con malignidad subyacente, exposición a radiación o condiciones inflamatorias como la enfermedad inflamatoria intestinal, pero se desarrollan más comúnmente como complicación de la cirugía gastrointestinal. Las FEC pueden clasificarse con base en la anatomía de la zona de la fístula, incluyendo el sitio de origen y el volumen de gasto. Los defectos enterales pequeños (< 1 cm) y los trayectos fistulosos largos (> 2 cm) son condiciones que favorecen el cierre espontáneo, mientras que la falta de continuidad intestinal, la presencia de un absceso adyacente, la inflamación o estenosis intestinal, la radioterapia, la presencia de material extraño y la obstrucción distal son factores que se asocian a la ausencia de cierre espontáneo (1). La fístula enteroatmosférica se define como una conexión entre el tracto gastrointestinal y la atmósfera (es decir, cuando el intestino está expuesto), y representa un subtipo de FEC que casi nunca se cierra espontáneamente (2). La pérdida de líquido intestinal que se produce en los pacientes con FEC puede resultar considerable. No solo la de líquido, sino también la de electrólitos, minerales y proteínas, lo que contribuye a generar complicaciones tales como deshidratación, desequilibrio electrolítico y desnutrición. Existe una asociación entre la FEC de alto gasto (definida como aquella con un gasto superior a 500 ml en 24 horas) y las mayores tasas de mortalidad, si se compara con la FEC de bajo gasto (1,3). El estándar de cuidado médico se centra en el control de la sepsis, el cuidado de la herida y la optimización de los líquidos, los electrólitos y el estado nutricional (3,4). Los pacientes con FEC a menudo se encuentran desnutridos debido a su diagnóstico de base, a la disminución de la ingesta calórica y al aumento de los requerimientos de proteína asociados a la inflamación sistémica y a la mayor pérdida de nutrientes asociada al gasto de la fístula. Los objetivos de la terapia nutricional son: proporcionar los requerimientos calóricos estimados, mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos y mejorar el cierre espontáneo de la FEC siempre que sea posible. La nutrición parenteral (NP), en conjunto con el ayuno, se ha utilizado tradicionalmente para proporcionar la nutrición necesaria mientras se intenta reducir el gasto de la fístula, mantener el equilibrio de los líquidos y electrólitos, y promover el cierre espontáneo. Los análogos de la somatostatina también se han utilizado para tratar de reducir el gasto de la fístula y favorecer el cierre espontáneo. Dependiendo de la ubicación de la fístula y del volumen del gasto, el uso de una dieta oral o de la nutrición enteral (NE) se ha propuesto como medio para alimentar al paciente y preservar la integridad de la mucosa intestinal. Esto puede incluir la reinfusión del gasto desde un orificio fistuloso proximal a uno distal, exclusivamente o además de la infusión de una fórmula enteral través de un orificio fistuloso distal, lo que se conoce como fistuloclisis (2). El uso de la fistuloclisis se ha intentado en pacientes con fístula enteroatmosférica ya que el cierre espontáneo es poco probable (2). En lospacientes con fístulas que no cierran espontáneamente con el tratamiento médico estándar puede estar indicado el tratamiento quirúrgico. La cirugía, generalmente, no se recomienda hasta por lo menos 3 meses después de la lesión inicial, una vez que el paciente está mejor nutrido y se ha resuelto la respuesta inflamatoria aguda (3). Por lo tanto, los pacientes con FEC pueden requerir un manejo médico a largo plazo y, cuando sea posible, egresar del hospital con nutrición enteral y/o parenteral, monitoreo estrecho de líquidos y electrólitos, y cuidado de las heridas complejas mientras se esperan las condiciones óptimas para la intervención quirúrgica. El manejo de los pacientes con FEC requiere un abordaje interdisciplinario y plantea un reto importante para los médicos, los nutricionistas, los especialistas en cuidados de heridas y estomas, los dietistas, los farmacéuticos y otros profesionales de la salud. Las guías para optimizar el estado nutricional en estos pacientes son a menudo vagas, basadas en estudios clínicos limitados, y por lo general dependen de la experiencia individual y, ocasionalmente, institucional. Dichas guías se enfocan hacia el manejo integral de la FEC, centrándose en el tratamiento médico y quirúrgico, mientras que la terapia nutricional se revisa solo superficialmente. Los requerimientos de nutrientes específicos, la vía de administración adecuada de la nutrición, el papel de la inmuno-nutrición y el uso de análogos de la somatostatina en el tratamiento de los pacientes con FEC no están bien definidos. El objetivo de esta guía clínica es desarrollar recomendaciones específicas para la terapia nutricional de los pacientes adultos con FEC.
José Ignacio Díaz-Pizarro Graf1 , Vanessa J. Kumpf2 , José Eduardo de Aguilar-Nascimento3 , Amber M. Hall4 , Liam McKeever5 , Ezra Steiger6 , Marion F. Winkler7 y Charlene W. Compher8
1 Universidad Anáhuac y Hospital Ángeles Lomas. Ciudad de México, México.
2Vanderbilt University Medical Center. Nashville, Tennessee. EE. UU.
3 Escuela de Medicina UNIVAG. Cuiaba, Brasil.
4 Boston Children’s Hospital. Boston, Massachusetts. EE. UU.
5 University of Illinois at Chicago. Chicago, Illinois, EUA.
6 Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University. Cleveland Clinic. Cleveland, Ohio, EUA.
7 Alpert Medical School of Brown University and Rhode Island Hospital. Providence, Rhode Island. EE. UU.
8 University of Pennsylvania. Philadelphia, Pennsylvania. EE. UU.
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Nutrición Hospitalaria – Arán Ediciones, S.L. (nutricionhospitalaria.org)
