Hemangioendotelioma epitelioide pulmonar. Reporte de un caso
- netmd
- 5 de octubre de 2017
- Oncología Médica
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El hemangioendotelioma epitelioide (HEE) pulmonar es una enfermedad infrecuente, publicado por primera vez por Dail y Liebow en 19751, quienes pensaron que se trataba de un carcinoma bronquioalveolar intravascular. En 1982 fue diferenciado del carcinoma bronquioalveolar por Weiss y Enzinger2.
Es una neoplasia endotelial de carácter multicéntrico de malignidad baja a intermedia. Afecta preferentemente pulmón, hígado y partes blandas. La presentación habitual es incidental en mujeres de edad media que presentan nódulos pulmonares únicos o múltiples. El diagnóstico imagenológico es complejo y deben descartarse enfermedades granulomatosas o metastásicas. La histología es similar al angiosarcoma y sarcoma epitelioide entre otros.
Las técnicas de microscopía electrónica empleadas por Weldon-Linne et al3, así como las técnicas de inmunohistoquímica mediante la detección de marcadores tumorales específicos para factor VIII y CD34 han facilitado el diagnóstico4.
Presentamos un caso tratado en nuestro centro.
Presentación del caso
Mujer de 21 años previamente sana, no fumadora, sin antecedentes médicos familiares, presenta infecciones respiratorias bajas recurrentes, caracterizadas por tos productiva, expectoración muco-purulenta y disnea, por lo que se estudia con radiografía de tórax, la que se evidencian lesiones sugerentes de tuberculosis pulmonar (Figura 1). Por este motivo se deriva al Hospital San Juan de Dios en julio de 2009.
Se inicia estudio con perfiles hematológicos, bioquímicos y de coagulación los cuales no presentaban alteraciones. Se realizó baciloscopías de secreción bronquial, cultivo de Koch y prueba de tuberculina que resultaron negativos.
Con el objetivo de completar el estudio se realiza fibro broncoscopía que evidenció mucosa levemente congestiva, las biopsias demostraron escaso depósito de fibrina e histiocitos pigmentados intra-alveolares. El lavado bronquio-alveolar no demostró alteraciones.
La paciente se encontraba estable, con tos seca y disnea de grandes esfuerzos. Por lo que fue derivada al Instituto Nacional del Tórax para completar estudio.
Debido a las características clínicas y radiológicas se decide estudiar enfermedades reumatológicas compatibles con esta presentación en una mujer joven, tales como la Granulomatosis de Wegener con afectación pulmonar y el síndrome de Churg Strauss; por lo que se solicitan anticuerpos antinucleares, anti citoplasma de Neutrófilos, anti DNA y anti ENA que resultan negativos.
Se planteó la posibilidad de una crioglobulinemia mixta, por lo cual, se solicitaron niveles de inmunoglobulinas y serología para virus de hepatitis C encontrando niveles normales de inmunoglobulinas y ausencia de anticuerpos anti VHC.
Considerando la posibilidad de una infección por hongos no pesquisada se midieron anticuerpos anti Aspergillus fumigatus que resultaron positivos con valor 0,841 U.A. (rango hasta 0,2 U.A).
La positividad del Asperguillus no explicaba el cuadro en su totalidad, por lo que se decide investigar una posible enfermedad pulmonar difusa y se solicita espirometría y difusión de monóxido de carbono (DLCO), que muestran CVF: 59%; VEF1: 46%; VEF1/CVF: 77%, DLCO: 70%.
Durante el período de estudio, progresaron los síntomas agregándose expectoración hemoptoica, sibilancias, baja de peso de 8 kilos en dos meses y progresión de la disnea. En este contexto se solicita tomografía computada de tórax (Figura 2) que evidencia múltiples lesiones nodulares de aspecto neoplásico. Se realiza nueva fibro broncoscopía (enero de 2010) que evidencia mucosa congestiva, se toman biopsias que informan descamación alveolar, macrófagos cargados de hemosiderina y presencia de infiltrado inflamatorio crónico moderado sin evidencia de granulomas.
Dado los hallazgos imagenológicos y alteraciones de la función pulmonar se decidió realizar biopsia pulmonar quirúrgica, la que se realizó vía toracoscópica, en febrero de 2010 sin incidentes.
La biopsia (Figura 3) mostró parénquima pulmonar de arquitectura parcialmente distorsionada, zonas nodulares que contienen proliferación vascular con células endoteliales atípicas. No se observan mitosis, el estudio se completó con inmunohistoquímica. Que demostró CD31+ y CD34+ en células endoteliales atípicas, Ki-67 positivo en 2% de células atípicas y S-100 y citoqueratina negativos. Estos hallazgos son concordantes con el HEE pulmonar.
Se presentó el caso al comité de enfermedades respiratorias y se decidió iniciar tratamiento con prednisona y azatioprina, inicialmente presentó buena respuesta, sin embargo, luego de 5 meses fue mal tolerado (náuseas, vómitos y artralgias). Por lo cual se presenta nuevamente en comité de enfermedades respiratorias y se decide manejo expectante.
La paciente decide embarazarse luego de 1 año de tratamiento, acude a control y se realiza estudio funcional, evidenciando valores estables, por lo que se mantuvo en control estricto por broncopulmonar y alto riesgo obstétrico, logrando un embarazo de término sin incidentes con parto por cesárea.
Actualmente tiene 27 años, se ha mantenido con manejo expectante, cursa su segundo embarazo y asiste a control en forma regular, evidenciando la ausencia de progresión de las lesiones o deterioro funcional.
Discusión
La prevalencia de esta entidad es cercana a uno en un millón de habitantes, existen cerca de 248 casos reportados en la literatura. La distribución según género es de 1:4 mayor en mujeres5-7.
Su etiología está aún en estudio, se asocia a moduladores de la angiogénesis y a la Proteína de Quimiotaxis de Monocitos 1, que serían necesarios para la proliferación tumoral, a su vez, Budousquie et al. describieron gran variedad de alteraciones clonales destacando translocación 7 y 22, translocaciones robertsonianas del cromosoma 14 y la pérdida del cromosoma Y8-10.
Actualmente se ha relacionado la infección por Bartonella (B. henselae, B. quintana, B. bacilliformis) al desarrollo de este tumor. Debido a su capacidad de causar infección intra-eritrocitaria e intra-endotelial prolongada e inducir la producción del factor de crecimiento vascular endotelial11.
La ubicación más frecuente del HEE es el hígado (21%), luego hígado y pulmón (18%), pulmón (12%) y hueso (14%). Es un tumor heterogéneo, puede ser multifocal, generando dificultad para determinar el tumor primario. En nuestro caso, la localización es pulmonar de disposición multifocal, no presenta diseminación, la que en estos casos ocurre por vía vascular, linfática o hacia la cavidad pleural, se han reportado casos de diseminación en hígado, piel, bazo y amígdalas12.
