Hepatitis fulminante tras ingesta de bebida energética

Se presenta el caso clínico de una mujer de 37 años previamente sana que presentó cuadro de malestar general, dolor abdominal e ictericia escleral. Negaba haber realizado consumo de alcohol, fármacos nuevos, drogas o productos de herboristería salvo jalea real. En las últimas semanas está  preparando trabajo fin de master por lo que ha abusado de café y de bebidas energéticas con alto contenido en taurina. El examen físico reveló ictericia generalizada y dolor abdominal epigástrico.

 

Autores: Rosa Ana Serrano Benavente, Médico de familia adjunto a la UGC de Cuidados Críticos y urgencias del Hospital comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga. Ana Pérez Ruiz; Médico de familia adjunto a la UGC de Cuidados Críticos y urgencias del Hospital comarcal de la Axarquía. Vélez-Málaga

 

RESUMEN

La analítica mostró alteración importante de función hepática sin causa etiológica conocida. La biopsia hepática mostró necrosis submasiva con nódulos de regeneración y colestasis. El desarrollo de hepatitis fulminante con necesidad de trasplante en esta paciente era probablemente secundaria a un consumo excesivo de bebidas energéticas. Los médicos deben considerar a las bebidas energéticas, así como otras hierbas y suplementos para la investigación de los pacientes con hepatitis aguda, sobre todo una vez que se han descartado otras etiologías.

INTRODUCCIÓN:

Casi el 50% de los casos de insuficiencia hepática aguda a nivel mundial se deben a la lesión hepática inducida por fármacos. La lista de fármacos y toxinas asociadas ha aumentado significativamente en los últimos años con el reconocimiento de los suplementos dietéticos y plantas medicinales como agentes causantes. Desafortunadamente, existe un aumento de consumo de suplemento de hierbas y bebidas energéticas a diario, con la idea errónea de que sus ingredientes naturales deben hacerlos inocuos.

A medida que el mercado de bebidas energéticas continúa expandiéndose rápidamente, los consumidores deben ser conscientes de los riesgos potenciales de sus diferentes ingredientes. Las vitaminas y los nutrientes, tales como la niacina, están presentes en cantidades que exceden en gran medida la ingesta diaria recomendada, con alto riesgo para su acumulación y toxicidad. Actualmente en la literatura existen pocos casos publicados que describe la hepatitis aguda relacionada con bebidas energéticas; aquí presentamos uno de ellos. La apreciación de este fenómeno poco reconocido en la práctica clínica disminuiría la prevalencia y los retrasos potencialmente fatales en la suspensión del agente agresor.

 

CASO CLÍNICO

Anamnesis: mujer de 37 años con alergia medicamentosa al Acido-acetil-salicílico y con antecedentes personales de dislipemia en tratamiento dietético. Síndrome anémico ferropénico por perdidas ginecológicas. No intervenciones quirúrgicas. En tratamiento: clorazepato dipotásico 5mg desde hace 7 días por nerviosismo. Fumadora de 5 cigarrillos/día. Bebedora social (fines de semana esporádicos).

Acude al servicio de Urgencias por ictericia conjuntival de 24 horas de evolución. La paciente refiere que desde hace 4 días presenta epigastralgia postprandrial con malestar general y astenia asociada que ha ido en aumento. No coluria ni acolia. Estreñimiento desde hace 3-4 días. No fiebre. No síntomas respiratorios ni urinarios. Niega relaciones sexuales de riesgo; tampoco ha tomado drogas, no toma productos de herboristería salvo jalea real. En las últimas semanas está preparando trabajo fin de master por lo que ha abusado de café y de bebidas energéticas con alto contenido en taurina. No ingesta de agua no potabilizada ni consumo de carnes (cerdo o jabalí) poco cocinada. No viajes recientes ni contacto con animales.

Exploración física: Tensión arterial (TA): 98/65, Frecuencia cardiaca (FC) 80 latidos por minuto (lpm), Frecuencia respiratoria (FR): 18 rpm, Saturación 02: 98%. Temperatura: 36

Regular estado general, consciente, orientada temporo-espacialmente. Bien hidratada y perfundida. Ictericia de piel y escleral. Eupneica.

 

Cabeza y cuello: faringe normal, Pulsos carotideos simétricos palpables, No ingurgitación yugular. No adenopatías ni bocio. No signos meníngeos.

Exploración neurológica sin focalidad

Tórax: tonos rítmicos sin soplos ni roces a 80 latidos por minuto (lpm). Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.

Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación superficial de epigastrio sin signos de irritación peritoneal, no masas ni megalias; pulsos femorales simétricos palpables, puño percusión renal negativa.

Miembros inferiores (MMII): no edemas, pulsos simétricos palpables, no signos de trombosis.

Pruebas complementarias: ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm, eje normal, sin alteración de la repolarización. Analítica: Bioquímica Glucosa 83, Colesterol 141, Triglicéridos 90, Creatinina 0,66, Urato 2,8, AST 1382, ALT 1231, Fosfatasa alcalina 200, GGT 125, Bilirrubina total 11, Bilirrubina conjugada 9,10, Lactato deshidrogenasa 676, Amilasa 57, Calcio 8,9, Fosfato 2,9, Proteínas 5,5, Albumina 3,3, Ferritina 38, Sodio 136, Potasio 4,8, PCR 3,7. Hemograma: Hemoglobina 10,7, VCM 80, Hematocrito 32%, Leucocitos 6410 con 60% neutrófilos, 23% linfocitos, 15% monocitos, Plaquetas 246000. Coagulación Actividad TP 43%, en sucesivos controles 40% y 34%, INR 1,65, Tiempo de protrombina 21,6. Serología: CMV negativo, Epstein-Barr negativo, VHB negativo, VHC negativo, VHA negativo, HIV negativo. Herpes negativo. Autoinmunidad: ANA negativo, ASMA negativo, Anti-LKM negativo. Sistemático orina normal. Tóxicos en orina positivos para benzodiacepinas.

 

Radiografía de tórax: Índice cardiotorácico normal, no condensación no derrame. Ecografía abdominal: Hígado de morfología y ecogenicidad normal, sin evidencia de LOE. Vesícula contraída sin evidencia de litiasis con pared algo engrosada (pospandrial). Porta y colédoco sin alteraciones significativas. Páncreas y retroperitoneo sin evidencia de patología. Bazo y ambos riñones sin alteraciones ecográficas. No liquido libre. Anatomía patológica: Muestra A: Biopsia de Banco: cuña hepática con leve esteatosis. Muestra B: Hígado con necrosis submasiva con nódulos de regeneración y colestasis. Muestra C: Vesícula biliar con colecistitis crónica leve e inespecífica.

Juicio clínico: Hepatitis fulminante

Evolución: La paciente fue valorada e ingresada en Servicio de M. Interna pero debido al empeoramiento analítico se trasladó al Hospital Regional para su ingreso en Servicio de Digestivo. A las 48h de su ingreso presentó deterioro clínico-analítico progresivo y severo con necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con aplicación de terapia MARS. Ante la falta de respuesta, se decide incluir a la paciente en Código 0 para trasplante hepático urgente. A las 72 horas se realiza trasplante sin complicaciones con estancia de la paciente en UCI de 11 días y posteriormente en planta de Cirugía 15 días más. Al alta presentaba normalización analítica y buen estado general. Actualmente en tratamiento inmunosupresor con advagraf 5mg cada 24 horas, deflazacort 30mg cada 24 horas, cell-cept 500mg cada 8 horas y tratamiento profiláctico norfloxacino 400mg cada 24 horas, fluconazol 200mg cada 24 horas, trimetroprim 160mg/sulfametoxazol 800mg 1 comprimido los lunes, miércoles y viernes. La paciente en los siguientes meses ha presentado en las revisiones buenos controles y sin complicaciones.

DISCUSIÓN

Los consumidores están incrementando el consumo de bebidas energéticas populares en los últimos años. Se considera que estas bebidas energéticas son saludables y están compuestas de ingredientes tales como vitaminas del complejo B y aminoácidos que no tienen efectos adversos.

Las bebidas energéticas contienen una mezcla de vitaminas B, la mezcla de sustancias energizantes y enzimas. Las vitaminas que contienen incluyen vitamina B 6, vitamina B 3, vitamina B 12, y vitamina B 9 ; la mezcla de sustancias energizantes son la citicolina, taurina, tirosina, fenilalanina, ácido málico, cafeína y glucuronolactona; y las enzimas que contienen incluyen amilasa, proteasa, celulasa, proteasa, y lactasa. (Tabla 1)

 

La vitamina B 6 es importante para el ácido nucleico, lípidos, carbohidratos, e interviene en el metabolismo de los aminoácidos. La toxicidad se produce cuando se ingieren megadosis de vitamina B 6 (> 500 mg / día). Los síntomas de toxicidad incluyen neuropatía periférica con déficits en una distribución media-guante, ataxia sensorial progresiva y grave deterioro de la posición y de vibración sensorial. La vitamina B 6 su toxicidad no está vinculada a la hepatotoxicidad. El tratamiento de la toxicidad por vitamina B 6 es dejar de consumirla; la recuperación es lenta y, para algunos pacientes, incompletos.

La vitamina B 3 o niacina y sus derivados son vitales para el metabolismo celular. Se han utilizado durante décadas en el tratamiento de pacientes con trastornos de lípidos y metabolismo de las lipoproteínas. Se ha asociado con enrojecimiento de la piel y, raramente, hepatotoxicidad cuando se usan en dosis farmacológicas (1 g / día a 5 g / día). La hepatotoxicidad se manifiesta como un espectro que incluye leve elevación de las enzimas hepáticas, esteatosis hepática, necrosis hepática, y, rara vez, insuficiencia hepática como ha sido nuestro caso. El tratamiento incluye la interrupción de niacina, y por lo general las enzimas hepáticas vuelven a la normalidad. La dosis más pequeña de niacina que conduce a la hepatotoxicidad se describe en la literatura es 1 g / día.

La vitamina B 12 está involucrado en el metabolismo del ácido nucleico, la formación de células rojas de la sangre (glóbulos rojos), y la síntesis de mielina y reparación. Tiene un potencial muy bajo de toxicidad incluso cuando se toma en grandes dosis. Esto no quiere decir que no tiene efectos adversos. Dado que los datos sobre el perfil de toxicidad de la vitamina B 12 son limitados, los consumidores, especialmente las mujeres embarazadas, se debe tener cuidado al ingerir grandes cantidades de vitamina B 12.

La vitamina B 9 o ácido fólico interviene para la síntesis de ADN, la síntesis de RBC, y el crecimiento celular. Puesto que es excretado e hidrosoluble, su toxicidad, como resultado de la ingesta excesiva no se produce comúnmente. La ingesta diaria de ácido fólico en los adultos no debe exceder de 1 g. Las dosis muy alta (> 15 000 μ g / día) pueden causar problemas de estómago, problemas de sueño, reacciones de la piel y convulsiones.

La citicolina es un agente neuroprotector. Se muestra un perfil de toxicidad muy baja en seres humanos. En un estudio controlado que comparaba la citicolina con placebo, observándose dolores de cabeza transitorios en los pacientes del grupo de la citicolina en comparación con el grupo placebo. No se observaron cambios o anormalidades en hematológica, bioquímica, la función del hígado, o pruebas neurológicas en los pacientes en este estudio.

 

La taurina es un metabolito normal en los seres humanos que está implicado en la modulación de la excitabilidad neuronal, estabilización de la membrana, la producción de sales biliares, y la desintoxicación de ciertos xenobióticos. No se han realizado estudios adecuados realizados para observar la toxicidad y / o carcinogenicidad relacionado con la ingestión de taurina.

La cafeína es un estimulante psicoactivo y un diurético suave en los seres humanos. En grandes cantidades, y especialmente durante períodos prolongados de tiempo, la cafeína puede llevar a una condición conocida como cafeinismo. Cafeinismo se refiere a una amplia gama de síntomas que incluyen ansiedad, insomnio, dolores de cabeza, alcalosis respiratoria, y palpitaciones. El aumento del uso con el tiempo puede conducir a úlceras pépticas y la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La intoxicación por cafeína aguda (> 300 mg / día) conduce a síntomas graves que incluyen inquietud, arritmias y agitación psicomotora. Extremadamente grandes dosis de cafeína pueden causar psicosis aguda, rabdomiolisis, e incluso la muerte. El tratamiento de la intoxicación por cafeína severa es generalmente de soporte y control de síntomas; la diálisis puede ser necesaria si los niveles de cafeína son extremadamente altos.

La tirosina está implicada en la síntesis de neurotransmisores en el cerebro. Tiene el potencial de toxicidad muy baja, y ha habido muy pocos casos de toxicidad publicados, ninguno de los cuales participan en hepatotoxicidad.

La fenilalanina se convierte en tirosina en el cuerpo y sirve la misma función que la tirosina. Los síntomas de toxicidad incluyen aumento de la presión sanguínea, ansiedad emocional, insomnio y dolores de cabeza.

El ácido málico es importante en el impulso de la inmunidad, mantenimiento de la salud oral, y reducir el riesgo de envenenamiento de una acumulación de metales tóxicos. Actualmente no hay contraindicaciones conocidas o toxicidades vinculadas al ácido málico.

 

D-glucurono-γ-lactona es un metabolito natural de la glucosa y regula la formación de glucógeno. Se sabe muy poco acerca de la toxicidad de esta sustancia.

CONCLUSIÓN

 

Después de haber descartado otras etiologías para la hepatitis fulminante de nuestra paciente, y después de revisar cuidadosamente los perfiles de toxicidad de los ingredientes presentes en la bebida energética, el ingrediente principal más probable responsable del desarrollo de hepatitis fulminante en esta paciente es la vitamina B 3 (niacina). Hay mucho desconocimiento acerca de los perfiles de toxicidad de algunos de los compuestos de las bebidas energéticas o sobre las interacciones entre ellos, que deben ser más estudiados. Además, dado que estas bebidas energéticas no están regulados por la Administración de Alimentos y Fármacos, no se conocen con exactitud las cantidades de los ingredientes y las interacciones entre ellos.

El aumento en el consumo diario de esta bebida durante un período prolongado de varias semanas habría contribuido a los efectos adversos que experimentó nuestra paciente. En conclusión, las bebidas energéticas no son productos alimenticios tradicionales y contienen algunos componentes que, aunque no es exclusivo de estos productos, están presentes en concentraciones mucho más altas que las que se encuentran en otros productos alimenticios y / o alimentos naturales. De ahí que la ingestión excesiva de estas bebidas debe ser evitado.

Tabla 1: Ingrediente de la bebida energética (como se indica en la etiqueta del producto del fabricante)

Ingredientes de la bebida energética –  Cantidad por lata – Valor diario recomendado

Niacina (vitamina B3) – 30mg- 150%

Vitamina B6 – 40mg – 2000%

Acido fólico (vitamina B9) – 400ug – 100%

Vitamina B12 – 500ug – 8333%

Sodio – 10mg – por debajo del 1%

Sustancias energizantes  – 1870mg – No conocida

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