Hernia de Bochdalek diagnosticada en la Edad Adulta: Reporte de Caso
- netmd
- 4 de diciembre de 2018
- Cirugía General
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Las hernias diafragmáticas se definen como la transposición de órganos abdominales a la caja torácica, a través de defectos del músculo frénico. Pueden clasificarse como congénitas, adquiridas o post traumáticas. La hernia de Bochdalek es congénita, se produce por una alteración en el desarrollo embriológico del diafragma, causando una zona de debilidad anatómica que permite la protrusión de órganos intra-abdominales hacia la caja torácica. La prevalencia de la hernia de Bochdalek es de 1 en 2,200 nacimientos y se ubica en el lado izquierdo en un 80- 90%, solo el 5-10% permanece indetectable en la niñez. Menos de 100 casos han sido reportados en adultos. En Honduras hay pocos casos reportados en pediatría y ningún caso reportado en adultos. Presentamos el caso de una paciente de 38 años que acude a la emergencia de cirugía del Hospital Escuela Universitario en Tegucigalpa, Honduras, por dolor abdominal de dos meses de evolución en fosa iliaca izquierda irradiado a flanco e hipocondrio derecho, acompañado de disnea y episodios paroxísticos de tos. A la auscultación torácica se encuentran sibilancias de predominio pulmonar izquierdo, con hipoventilación y presencia de ruidos intestinales. Se realiza una tomografía toracoabdominal con medio de contraste, encontrando la presencia de una hernia diafragmática que ocupa la totalidad del hemitórax izquierdo con inclusión de bazo, colon y estómago. Los datos se corroboran mediante laparoscopia diagnostica y al no poder reducir los órganos a la cavidad abdominal se procede a realizar una laparotomía. Los hallazgos concuerdan con los órganos que comúnmente se hernian en la hernia de Bochdalek izquierda. Después de la laparotomía la paciente presenta una evolución satisfactoria, con posterior egreso hospitalario. Es importante el diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de este tipo de hernia para prevenir complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente.
Caso Clinico
Paciente femenina de 38 años, ama de casa, procedente de Tegucigalpa, Honduras. Quien acudió a la emergencia de Cirugía del Hospital Escuela Universitario ubicado en dicha ciudad. Paciente con antecedentes de alcoholismo y tabaquismo de 12 años de evolución, presentó dolor abdominal de 2 meses de evolución en fosa iliaca izquierda irradiado a flanco e hipocondrio derecho, de comienzo insidioso progresivo, de intensidad leve a moderada, en ocasiones no cedió con analgésicos, acompañado de disnea de pequeños a medianos esfuerzos y episodios paroxísticos de tos, sin cianosis.
Al examen físico se encontró: paciente lucida, consciente, Glasgow 15/15, presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca 78 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, saturación de oxigeno 96%, peso 61.8 kilogramos, talla 1.55 metros, índice de masa corporal 25.7 kg/m3, a la auscultación torácica se encontró: sibilancias de predominio en campo pulmonar izquierdo, hipoventilación de base izquierda y ruidos intestinales en pulmón izquierdo.
Al momento del ingreso la paciente se presentó disneica y en los rayos X se evidencio la presencia de víscera hueca en la cavidad pleural izquierda (Figura 1), por lo cual se colocó un tubo de drenaje torácico. La espirometría reportó: FVC (L): 0.86, FEV 1 (L): 0.80, FEV1/FVC: 93%, FEF 25-75% (L/sec): 1.00 aunque FEV1 y el FEF 25-75% están reducidos, la relación FEV1/FVC esta elevada, en conclusión, se diagnosticó una patología obstructiva severa de las vías respiratorias. En el ultrasonido se encontró líquido libre en fosa iliaca derecha con un volumen de 13 cc; la paciente que hasta este momento se encontraba en el servicio de medicina interna se traslada para el servicio de cirugía general, donde se realizó una nueva rayos X la cual reporto borramiento del ángulo costo frénico izquierdo y colapso del pulmón izquierdo (Figura 2). Posteriormente en la Tomografía toracoabdominal con medio de contraste se encontró una hernia diafragmática que ocupaba la totalidad del hemitórax izquierdo, observando colon hacia la porción apical, estómago y bazo en la región del tórax, así como la cola del páncreas. Se encuentran estructuras del mediastino desplazadas hacia la derecha, bronquio principal derecho disminuido de calibre, sin poder evidenciar bronquios segmentarios, evidenciando colapso pulmonar total izquierdo. Se observó además derrame pleural izquierdo con atelectasia laminar basal, liquido libre escaso en la corredera izquierda y corredera derecha, siendo más acentuado hacia el hueco pélvico. La cámara gástrica se observó dilatada y localizada en hemitórax izquierdo (Figura 3).
Los hallazgos endoscópicos fueron: esófago lumen y mucosa normal, unión gastroesofágica y línea Z en 37 centímetros, motilidad y esfínter esofágico inferior normal, estomago (fondo, cuerpo, ángulo, antro y píloro) normales; duodeno, bulbo y segunda porción normal. Los gases arteriales reportaron: PCO2=29 mmhg y PO2=63 mmhg ambos disminuidos, PH=7.44, HCO3=19.6 mml/L, en el hemograma se encontraron los glóbulos blancos en 18.6×10e3/ul. Al ingreso se diagnosticó como una hernia diafragmática izquierda grado IV, la paciente fue manejada en sala compensando la parte ventilatoria para posteriormente programar su cirugía, tentativamente por vía laparoscópica; fue egresada en mejor estado general, tolerando el oxígeno ambiental y la dieta, se citó en sala en 2 semanas para programar su cirugía de forma selectiva. Se programó la laparoscopia diagnóstica para reducir las estructuras hacia la cavidad abdominal y reparar el defecto diafragmático. Durante la cirugía se presentó la incapacidad de reducir las estructuras a la cavidad abdominal, por lo que se decidió convertir el procedimiento a uno abierto, con incisión en la línea media supra umbilical. Los hallazgos transoperatorios fueron: defecto diafragmático en región posterior izquierda de más o menos 6 centímetros de longitud, estomago, bazo, flexura esplénica del colon y epiplón en cavidad pleural izquierda con múltiples adherencias, sin contaminación de la cavidad pleural, pulmón izquierdo colapsado, por lo que se le colocó tubo de tórax del lado izquierdo, 28 French. En el post operatorio la paciente presentó hipoxemia y disminución del PH en gases arteriales, por lo que se dejó en observación por 24 horas con las siguientes ordenes médicas: cuantificación de la producción de la sonda nasogástrica, pleur-evac, mascarilla de oxígeno con reservorio a 10 litros por minuto, ampicilina/sulbactam 1.5 gramos intravenoso cada 8 horas, amikacina 500 mg intravenosa cada 12 horas, enoxaparina 40 miligramos subcutáneo a las 6 horas del postoperatorio en dosis única, metoclopramida 10 miligramos por razones necesarias, solución salina 0,9% 1000 ml más dexketoprofeno 1 ampolla de 50 miligramos en suero cada 8 horas, la solución salina al 0.9% es cambiado a solución Hartman o lactato Ringer por cambios en el PH. Posterior al periodo de observación se trasladó a sala de cirugía B de mujeres. En el tercer día post operatorio en vista que clínicamente no se auscultaron áreas de hipoventilación y el murmullo vesicular se encontraba presente en ambos campos pulmonares se decidió retirar el tubo de tórax. Al quinto día hospitalario en vista de la buena evolución clínica, tolerando la vía oral, oxigeno ambiental y en los rayos X de tórax observando que no había derrame pleural y presencia de buena expansión pulmonar, sin área de neumotórax o atelectasia (Figura 4), se decidió egreso del centro asistencial.
Campos-Sánchez EJ1, Mejia-Martinez LA1*, Sierra-Aguilar SI1, Ávila-De La Puente C1 and Juan Francisco Ayestas2
1Doctor en Medicina y Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras
2Doctor Especialista en Cirugía General, Laparoscopia y Cirugía de Pared Abdominal, Universidad Nacional Autónoma de Honduras
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