Hernia diafragmática traumática crónica en fase catastrófica u obstructiva. Revisión de la literatura a propósito de un caso

La hernia diafragmática postraumática es una lesión que ocurre como consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante que involucra a las regiones del tórax y del abdomen. Está asociada a una elevada tasa de morbimortalidad en muchos casos, y su sospecha clínica precoz es esencial para su diagnóstico. El objetivo de reporte del caso clínico es ilustrar las características más habituales recogidas en la literatura de este tipo de patología, incidiendo en los aspectos embriológicos, anatómicos, epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos más importantes. Se presenta el caso de una paciente de 55 años operada por esta afección, luego de sufrir un trauma toracoabdominal cerrado hace quince años atrás producto de un accidente automovilístico, en donde los hallazgos encontrado fue una hernia diafragmática traumática izquierda la cual se catalogó como crónica, formada por el omento mayor, el mesocolon y colon transverso. Se hará referencia sobre algunos aspectos de interés sobre la sintomatología que experimento la paciente, así como lo exámenes complementario para su diagnóstico, los principios elementales para su corrección y su evolución posoperatoria. Se trata de una patología poco frecuente, con una incidencia baja 3%, siendo los accidentes en el tráfico una de las causas más habituales en los traumas cerrado. Finalmente, la hernia diafragmática de origen traumático es poco frecuente en el paciente politraumatizado, pero requiere de una alta sospecha diagnóstica para evitar las complicaciones a corto y largo plazo, en especial el compromiso respiratorio y la estrangulación de órganos intraabdominales

Historial del caso

Paciente femenina de 55 años de edad, quien ingresa por el servicio de emergencia por presentar dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio y hemitórax izquierdo de fuerte intensidad, tipo cólico sin acalmias. Asimismo, dificultad respiratoria moderada. Tras reinterrogar a la paciente, refería como antecedente de importancia haber sufrido un accidente automovilístico (colisión vehicular) hacía quince años con trauma toracoabdominal cerrado sin complicaciones aparente.

Asimismo, refería ciertas molestias en hipocondrio izquierdo desde hacía cinco años, sin alteraciones del tránsito digestivo ni otra sintomatología.

A la exploración física presentaba palidez cutáneo mucosas moderada con cierto grado de deshidratación, signos vitales estables, con una frecuencia cardiaca 100 x’, frecuencia respiratoria 25 x’, tensión arterial dentro de los parámetros normales, murmullo vesicular audible en ambas bases pulmonares, con la observación de que se auscultan ruidos hidroaéreos en el campo pulmonar izquierdo, y a la percusión timpanismo.

Abdomen: simétrico, sin cicatrices, excavado, blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo, a la auscultación ruido hidroaéreos aumentado con signos de lucha en el cuadrante superior izquierdo (ruidos peristálticos aumentados), sin otras alteraciones.

Ante la presunción diagnóstica de una hernia diafragmática traumática crónica se solicita exámenes complementarios: Hematología, 9 g/dl, cuenta blanca de 16.000 cel./mm3, Leucocitos15.000 /mm3. Segmentados: 85%. Urea: 140 mg/dl, Creatinina: 2.3 mg/dl, glicemia 136 meq/dl, electrolitos Sodio 134 meq/dl, Potasio 3.5 meq/dl, PH 7.45, Gases arteriales: PO2 72, PCO2 38.

Se ordenan estudios de imágenes como radiografía tipo tele de tórax donde se aprecia imagen en tubo doblado compatible con asa colónica debido a la evidencia de las haustras con gas en su interior que desplaza levemente el cardiomediastino hacia la derecha, pero no se descarta la posible herniación del estómago, resto dentro de límites normales. En la radiografía simple de abdomen se evidencia defecto en el hemidiafragma izquierdo con desplazamiento de órganos intraabdominales (colon transverso y posiblemente estomago) a cavidad torácica compatible con una hernia diafragmática traumática (figura. 1 A y B).

Se abordó mediante toracotomía posterolateral izquierda con apertura de la cavidad torácica a nivel de 6to espacio intercostal, encontrando una hernia diafragmática de unos 5 cm. de diámetro aproximadamente, en la porción antero lateral muscular del diafragma, con herniación de gran parte del omento mayor, mesocolon y colon transverso dilatado (neumatizado) con múltiples laceraciones serosa-muscular producto de la presión intracolonica, encarcelado e irreductible por lo que se debe realizar enterotomía descompresiva, una vez descomprimida el asa colonica debido al tiempo de evolución, hubo que liberar las múltiples adherencias alrededor de anillo herniario diafragmático y se procede a realizar la quelotomia diafragmática para finalmente reducir el contenido herniado. Se reparó el defecto diafragmático o anillo herniario con cierre primario a dos planos con puntos separados tipo colchonero del borde anterior y posterior del defecto con material no reabsorbible sutura seda 1, no fue necesaria la colocación de malla sintética

Se colocó drenaje activo tipo Blake de 28 Fr conectado a Pleurovac de tres cámaras (Pleurovac A 6000 Teleflex Medical™) en el lecho quirúrgico. Se cerró pared torácica con material de sutura sintético absorbible vicryl 1, y se finalizó el procedimiento afrontando piel con una sutura monofilamento no absorbible Nylon 2-0. El diagnóstico postoperatorio fue de toracotomía posterolateral izquierda con reducción de hernia diafragmática traumática y reparación de laceraciones serosa muscular del colon y reparación del defecto diafragmático (figura.2).

Las lesiones no penetrantes o traumatismo cerrado de la región toracoabdominal, producen un aumento de la presión intraabdominal o torácica, causando desgarro en la porción central posterior del diafragma (septum transversum), se producen hernias diafragmáticas traumáticas en el lado izquierdo con mucha mayor frecuencia que en el derecho; el hígado parece proteger el diafragma derecho.

Así mismo el tiempo de aparición de una hernia postraumática, que haya pasado desapercibida, depende del tamaño de la herida y de la existencia del incremento de la presión intrabdominal por efecto del trabajo físico o por trastornos por concomitantes.

Está indicada la reparación operatoria tan pronto como lo permita el estado general del paciente. La vía preferida es la de una toracotomía posterolateral izquierda como se llevó a cabo en nuestra paciente

La paciente evolucionó satisfactoriamente durante su posoperatorio, con control radiológico donde se aprecia tubo torácico con re expansión pulmonar del 100% y el cardiomesdiastino en su eje normal (figura.3).

Se procede a retiro de tubo torácico a las 72 horas. Alta médica a los 6 días.

Juan Carlos Araujo-Cuauro

Cirujano de Tórax

Unidad de Cirugía de Tórax del Servicio de Cirugía, Hospital “Dr. Adolfo Pons”, IVSS, Maracaibo – Venezuela

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https://vitae.ucv.ve/?module=articulo&rv=140&n=5860

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