Herramientas para el abordaje diagnóstico de los tumores neuroendocrinos de páncreas

Resumen

Introducción. 

Los tumores neuroendocrinos de páncreas son relativamente raros y heterogéneos. Sin embargo, su incidencia se ha incrementado a nivel mundial, y los avances en el diagnóstico y el tratamiento han mejorado la supervivencia. Tienen un pronóstico más favorable que el adenocarcinoma de páncreas, pero el reconocimiento y el abordaje diagnóstico son complejos y requieren un equipo humano multidisciplinario entrenado.

Objetivo. 

Actualizar al médico en el abordaje clínico, patológico, imaginológico y genético, y en la evaluación hormonal basada en la evidencia disponible, brindando herramientas y recomendaciones específicas para las diferentes circunstancias clínicas.

Conclusión. 

La incidencia de los tumores neuroendocrinos de páncreas en los últimos 40 años ha aumentado en más del 600 %, y corresponden a la segunda neoplasia pancreática con gran mortalidad. Actualmente, disponemos de múltiples biomarcadores para caracterizarlos y plantear un tratamiento más personalizado.

Introducción 

Los tumores neuroendocrinos son un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan de las  células enterocromafines derivadas de la cresta neural y el endodermo, las cuales se distribuyen en todo el organismo como glándulas o en forma difusa 1. La incidencia en los Estados Unidos para el año 2012 fue de 6,98 casos por 100.000 personas, el 52,7% en mujeres, con un incremento más del 600 % en las últimas cuatro décadas 2. Suelen diagnosticarse entre la sexta y la séptima décadas de la vida. En el 58 % de los casos, el tubo digestivo es la localización primaria de los tumores neuroendocrinos (17 % en el intestino delgado, 17 % en el recto y 6 % en el páncreas), en el 27 % son los pulmones y en el 15 % se desconoce 1.

Entre el 2001 y el 2010 en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, se presentaron 1.221 casos de tumores neuroendocrinos, la mayoría (56,9 %) en mujeres, y el promedio de edad fue de 51,16 años (mediana de 52; rango de 1 a 92). El tumor más frecuente fue el hipofisiario (47 %), seguido del gastrointestinal (15 %), el pulmonar (11 %), el primario desconocido (7 %), el de paratiroides (5 %), el feocromocitoma- paraganglioma (4 %) y el de páncreas (3 %). Con excepción del tumor hipofisiario, todos los tumores neuroendocrinos tienen un  potencial maligno considerable y el órgano más comprometido por metástasis es el hígado. En  la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se hizo por las manifestaciones clínicas. El 61 % de los tumores tenían un el índice de proliferación celular Ki-67 ≤ 3 % y el 90 % fueron bien diferenciados. De los tumores neuroendocrinos carcinoides de pulmón, el 11 % de los típicos y 67 % de los atípicos hicieron metástasis. De los gastroenteropancreáticos, 18 % de los bien diferenciados y el 50 % de los moderadamente diferenciados dieron metástasis. De los tumores neuroendocrinos con primario desconocido, el 31 % se clasificaron como bien diferenciados, y el 9 %, como moderadamente diferenciados 3.

La mayoría de los estos tumores se caracterizan por ser de curso clínico silencioso y de crecimiento lento, compartir la apariencia histológica, y presentar marcadores endocrinos como la cromogranina A, la sinaptofisina y otros 4, los cuales se usan en el diagnóstico en asociación con la clínica y las imágenes diagnósticas 5. Los síntomas están asociados a la secreción de hormonas y a la compresión local por el crecimiento tumoral, las metástasis o ambos.

En general, todos los tumores neuroendocrinos pueden aparecer esporádicamente (mutaciones somáticas encontradas en las células tumorales) o en el contexto de un síndrome genético hereditario (mutaciones germinales encontradas en cualquier célula tumoral y en la célula normal).

Un síndrome genético hereditario se presenta en 5 a 10 % de los casos de tumores neuroendocrinos. Entre las condiciones genéticas implicadas, están: los síndromes de neoplasia  endocrina múltiple de tipo 1 (gen MEN-1 o menina), de tipo 2 (gen RET) y de tipo 4 (gen CDKN1B) 6; la enfermedad de von Hippel- Lindau (gen VHL); la neurofibromatosis 1 (gen NF1); la esclerosis tuberosa (genes TSC1 y TSC2); la tríada de Carney (gen no identificado); los síndromes de Carney-Stratakis (genes SDHB, SDHC y SDHD) (4,7), de Reed (gen FH), de policitemia-paraganglioma-somatostatinoma (gen HIF2A) de paraganglioma-feocromocitoma (genes SDHx, SDHAF2, MAX, TMEM127, HIF2A, PHD1, PHD2, HRAS, KIF1B, DH2, KRAS, IDH, FH y BAP-1), y los adenomas pituitarios aislados familiares (gen AIP). Se han reportado otras mutaciones germinales de los genes de inhibidores de ciclina dependientes de cinasas asociadas como: CDKN2B (p15), CDKN2C (p18) y CDKN1A (p21) 8,9.

Los tumores neuroendocrinos de páncreas, previamente conocidos como tumores de los islotes  pancreáticos, se desarrollan en las células endodérmicas embrionarias que dan origen a los islotes de Langerhans. Estas células son especializadas y producen, almacenan y secretan péptidos y aminas biogénicas 4.

Por lo tanto, estos tumores pueden secretar una variedad de hormonas peptídicas, incluyendo insulina, gastrina, glucagón, somatostatina, polipéptido pancreático y péptido intestinal vasoactivo, entre otros. Esto resulta en una amplia variedad de síndromes clínicos asociados. Sin embargo, entre 50 y 75 % de los tumores neuroendocrinos de páncreas pueden no ser funcionales y suelen tener una presentación tardía con síntomas inespecíficos, como pérdida de peso, dolor abdominal y anorexia, debido a la secreción de diversos péptidos que no dan un síndrome clínico. Usualmente, en 40 a 50 % de los casos, producen tardíamente síntomas relacionados con compresión local, metástasis o ambas 10; en el porcentaje restante, son asintomáticos y se diagnostican como hallazgos incidentales.

Los tumores neuroendocrinos de páncreas son la segunda neoplasia epitelial más frecuente del páncreas, con una mortalidad del 60% 11; tienen una incidencia menor de 1 caso por 100.000 personas por año y prevalencia del 10 % 4. Los datos del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) muestra un incremento en la incidencia de 0,17 en 1970 a 0,8 en 2012, con una prevalencia a 20 años de 0,003 % y con la menor supervivencia a cinco años comparado con otros tumores neuroendocrinos gastrointestinales 4.

La mediana de la supervivencia para la enfermedad local es de 230 meses, para la local o regional es de 90 meses y para la metastásica es de 20 meses; para el tumor neuroendocrino de páncreas bien diferenciado es de 140 meses, para el moderadamente diferenciado es de 70 meses y para el mal diferenciado es de 10 meses. Asimismo, los estudios post mortem reportan una incidencia del 0,8 a 10 % 12. Aunque el pico de incidencia ocurre entre los 40 y los 69 años, un número significativo de pacientes se diagnostican antes de los 35 años. La relación hombre a mujer es de 1,4 a 1. El 70 % de los tumores neuroendocrinos funcionales de páncreas corresponden a insulinomas, y el 90 % de estos son benignos; el 15 % son glucagonomas, y el 10 % son gastrinomas o somastotatinomas, los cuales tienen un riesgo de metástasis de 80 a 90 % 1.

Yenny Fernanda Guzmán¹, Rocío del Pilar López², Alonso Vera³, Deyanira González-Devia4

¹ Médica, Universidad de los Andes, Bogotá, D.C., Colombia
² Médica patóloga, Departamento de Patología y Laboratorios; jefe, Sección de Biología Molecular, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá; profesora clínica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, D.C., Colombia
³ Médico, cirujano general, cirujano de trasplantes; jefe, Servicio de Trasplantes y Cirugía Hepatobiliar, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá; profesor clínico, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, D.C., Colombia
4 Médica internista, endocrinóloga, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá; profesora clínica, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, D.C., Colombia

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