Hiperkalemia postoperatoria en síndrome de hueso hambriento post-paratiroidectomía por hiperparatiroidismo secundario en enfermedad renal crónica terminal

Resumen: 

Introducción:

El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una complicación de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT). A pesar de nuevas terapias médicas como calcimiméticos, en HPTS refractarios la paratiroidectomía (PTX) continúa siendo necesaria. Una complicación frecuente en estos pacientes posterior a la PTX es el síndrome de hueso hambriento (SHH), caracterizado por una profunda y prolongada hipocalcemia asociada a hipofosfatemia, secundaria a un excesivo aumento de su captación ósea. Una complicación menos descrita, pero con consecuencias graves e incluso fatales, es la hiperkalemia. El propósito de este trabajo consiste en enfatizar el riesgo de hiperkalemia por SHH a partir de un caso clínico, señalar los mecanismos fisiopatológicos, factores de riesgo y consideraciones terapéuticas.

Caso clínico:

Mujer de 35 años, con ERCT de causa desconocida, HPTS refractario con PTX total e implante de glándulas en antebrazo hace 9 años. Ingresa por recurrencia de HPTS. Cintigrama MIBI SPECT/CT® evidenció implante hiperfuncionante, indicándose PTX del injerto. Exámenes preoperatorios: calcemia 8.6 mg/dL, fosfatasas alcalinas 1115 UI/L (VN <100), PTH intacta (PTHi) 3509 pg/ml y kalemia 4.8 mEq/L. Biopsia: hiperplasia paratiroidea nodular. En postoperatorio inmediato presentó hiperkalemia de 7.1 mEq/L con cambios electrocardiográficos, requiriendo hemodiálisis de urgencia. Posteriormente desarrolló hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia, de difícil control.

Discusión:

El SHH post HPTS puede coexistir con hiperkalemia postoperatoria inmediata grave, incluso fatal si no se identifica y corrige a tiempo. El mecanismo fisiopatológico aún no está bien dilucidado. Varios factores pudieran intervenir, incluyendo aumento del metabolismo celular, traumatismo tisular, fármacos anestésicos, fluidos perioperatorios y flujo de iones transmembrana. El nivel de potasio previo a la cirugía, menor edad, género masculino, tiempo entre la última hemodiálisis y la cirugía, y duración de la PTX, son factores de riesgo para hiperkalemia postoperatoria. El conocimiento de esta grave complicación permitirá estar preparado para monitorizar y eventualmente tratar.

Introducción

El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT)1,2. Constituye el principal trastorno óseo-mineral en la población chilena en hemodiálisis crónica, donde el 67% tiene niveles de hormona paratiroidea intacta (iPTH) sobre los niveles máximos recomendados por KDOQI, y un 19% presenta HPTS grave (iPTH > 1.000 pg/ml)3. La terapia actual consiste en dieta baja en fósforo, quelantes de fósforo, optimización de la diálisis, calcitriol y calcimiméticos. Sin embargo, la paratiroidectomía (PTX) continúa siendo un procedimiento necesario en HPTS refractarios2.

Comúnmente, se produce un descenso leve a moderado en la calcemia luego de la PTX en pacientes con HPTS. Algunos pacientes desarrollan una disminución pronunciada y persistente de la concentración de calcio sérico, asociado a hipofosfatemia, lo que se denomina síndrome de hueso hambriento (SHH), el cual requiere importantes aportes de calcio y fósforo. Ocurre a consecuencia de una rápida remineralización ósea debido al descenso abrupto de la iPTH, luego de un período sostenido de estimulación de la resorción y formación ósea1. La incidencia comunicada del SHH es variable y oscila entre un 27,4% y un 86,6%4. Contribuye a la mortalidad y morbilidad asociada a la PTX por arritmias y convulsiones1. Se han estudiado distintos marcadores que pueden predecir mayor riesgo de desarrollar SHH. Estos pacientes generalmente presentan niveles de fosfatasas alcalinas tres veces superior al límite normal y niveles de iPTH mayor a 1.000 pg/ml. Sin embargo, aún no se han establecido puntos de corte para estos parámetros2.

La hiperkalemia post PTX es otra complicación descrita, pero poco conocida. La incidencia reportada oscila entre un 25 y 80%5 y se asocia a mortalidad si no se identifica y corrige a tiempo. Los factores de riesgo y mecanismos subyacentes no se han establecido claramente5.

El propósito de este trabajo consiste en enfatizar el riesgo de hiperkalemia asociada a SHH posterior a la PTX en pacientes con HPTS en ERCT. Señalar los posibles mecanismos fisiopatológicos, factores de riesgo y algunas consideraciones del manejo perioperatorio.

Magdalena Fuenzalida P1, Dalay Purto H1, Clara Rioseco R1, Sofía Kutscher C1, María Paz Amenábar M1, Rodrigo Tagle V2*, Aquiles Jara C2.

  1. Estudiante de Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
  2. Departamento de Nefrología. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.revistasoched.cl/4_2020/03.html

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