Ictus, una emergencia vital

Ictus, una emergencia vital

Objetivo principal: La sensibilización y ampliación de información por parte de los profesionales sanitarios y familiares de los pacientes acerca de la gravedad del Ictus y el gran impacto que tiene en los que la padecen, con el fin de proporcionar la atención más adecuada.

 

–           Jana Plou González (Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza)

 

–           Lucía Largo Sola (Graduada en enfermería Universidad de Zaragoza)

Resumen

Metodología: Basada en una estrategia de búsqueda bibliográfica utilizando como herramientas de trabajo la bibliografía consultada en bases de datos, páginas web oficiales, libros, etc. pretendiendo dar una visión acerca del Ictus.

Conclusiones: En la actualidad el Ictus es un problema de salud pública, que consideramos de primera magnitud por su mortalidad, impacto, secuelas y coste sociosanitario.

Palabras clave: ictus, enfermedad cerebrovascular, accidente hemorrágico, accidente isquémico, factores de riesgo, tratamiento, código ictus, fibrinólisis.

 

Introducción (1, 2).

La enfermedad cerebrovascular (ECV) son todas aquellas alteraciones transitorias o permanentes de una o varias áreas del encéfalo, secundarias a un trastorno vascular. Su forma aguda, la conocemos como Ictus, su presentación es brusca y violenta. La característica principal es la alteración del funcionamiento del encéfalo. Esta enfermedad se puede denominar de otras formas como accidente cerebrovascular, embolia o trombosis.

Cuando uno de los vasos sanguíneos que irriga el cerebro queda obstruido y hay una disminución importante del flujo sanguíneo, hablamos de un Ictus isquémico; en cambio cuando hay una rotura de un vaso cerebral estamos hablando de un Ictus hemorrágico. La gravedad de esta lesión dependerá de la zona del cerebro que se vea afectada, así como del tiempo que haya pasado entre el inicio de la enfermedad y el comienzo del tratamiento revascularizante de la zona afectada.

Esta enfermedad es uno de los motivos más frecuentes de asistencia neurológica urgente, representa una de las primeras causas de muerte e invalidez en los adultos ya que un elevado porcentaje de los pacientes que han sufrido un Ictus queda con secuelas incapacitantes (parálisis, trastornos del habla, inestabilidad), lo que determina que hasta un 35-45% de los supervivientes tenga una dependencia parcial o completa para las actividades cotidianas, lo que genera un gasto sociosanitario importante.

Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, esta enfermedad se considera la primera causa de incapacidad, la segunda causa de muerte en occidente, la primera causa de muerte en mujeres y la segunda causa de muerte en hombres en nuestro país, no obstante gracias a los avances técnicos y de la medicina, la incidencia de esta enfermedad ha disminuido notablemente en los últimos años.

 

Objetivos

La sensibilización y ampliación de información por parte de los profesionales sanitarios y familiares de los pacientes acerca de la gravedad del Ictus y el gran impacto que tiene en los que la padecen, con el fin de proporcionar la atención más adecuada.

Metodología

Este artículo está basado en una estrategia de búsqueda bibliográfica sobre el fenómeno de interés, con él se pretende dar una visión acerca del Ictus para ello se han consultado diferentes fuentes documentales: bases de datos, páginas web oficiales… para seleccionar aquellos artículos y estudios referentes al Ictus.

Los artículos científicos han sido buscados a través de las bases de datos CUIDEN, Science Direct y Google Académico, utilizando las siguientes palabras claves: Ictus, enfermedad cerebrovascular, accidente hemorrágico, accidente isquémico, factores de riesgo, tratamiento, código ictus, fibrinólisis.

De todos los artículos encontrados se han utilizado aquellos publicados en español, texto completo y libros con del tema a tratar.

Epidemiología (1, 3).

Según la Organización Mundial de la Salud, la incidencia promedio mundial del Ictus se sitúa en torno a 200 casos/100.000 habitantes/año, ésta se incrementa de forma progresiva con cada década de vida a partir de los 55 años, ocurriendo más de la mitad de los casos en pacientes mayores de 75 años. La incidencia de Ictus en la población con 55 años o más es de aproximadamente 420-650 casos/100.000 habitantes/año, mientras que en el grupo de edad de 75-84 años es de unos 1.200-2.000 casos/100.000 habitantes/año. El 67-80% de los casos incidentes fueron Ictus isquémicos.

Teniendo en cuenta el progresivo envejecimiento de la población y que las tres cuartas partes de los Ictus afectan a pacientes mayores de 55 años, es previsible un incremento de su incidencia en los próximos años.

Por otra parte, la prevalencia del Ictus en mayores de 70 años en España es del 7-8% en varones y del 5-6% en las mujeres, siendo mayor en áreas urbanas (8-9%) que en la población rural (3-4%).

Factores de riesgo (1, 2, 4, 5).

La aparición del Ictus es el resultado de estilos de vida y unos hábitos y situaciones personales que se caracterizan por ser poco saludables, estos son los llamados factores de riesgo, los cuales pueden influenciar que una persona tenga más probabilidades de desarrollar una enfermedad de carácter cerebrovascular.

Factores modificables:

  • Hipertensión arterial: Factor de riesgo más importante para el desarrollo de enfermedad cerebrovascular ya sea de carácter hemorrágico como de carácter isquémico.

El tratamiento tanto de la hipertensión arterial sistólica como la de la diastólica disminuye de forma notable la probabilidad de desarrollar un Ictus.

  • Cardiopatía: Un 15-20% de los Ictus isquémicos son de origen cardiaco, siendo la mayor parte debidos a la fibrilación auricular. Otras causas son por ejemplo; foramen oval permanente, hipertrofia ventricular izquierda, endocarditis etc.
  • Tabaquismo: Importante factor de riesgo para la enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico, debido a que el tabaco aumenta de forma notable los niveles de fibrinógeno, además de otros factores de la coagulación, también aumenta la agregabilidad plaquetaria y disminuye el HDL.

Cuando un paciente fumador abandona el tabaco, la probabilidad de Ictus disminuye a la de no fumador en 3-5 años.

 
  • Anemia de células falciformes.
  • Dieta: Como por ejemplo el consumo excesivo de sal que aumenta de forma notable el riesgo de hipertensión arterial o el déficit de vitamina B12 que aumenta la homocisteína en sangre.

Factores potencialmente modificables:

  • Diabetes Mellitus: La intolerancia a los hidratos de carbono y la diabetes están relacionados con el aumento de Ictus isquémicos, sobretodo de tipo lacunar al obstruir las arteriolas perforantes.

Este aumento es debido al incremento de la aterogénesis y niveles de fibrinógeno que produce la enfermedad de base.

  • Dislipemia: Esta enfermedad es capaz de producir un aumento de la lipoproteína a, considerada un factor de riesgo importante para el desarrollo de la placa de ateroma, pudiendo desencadenar así un Ictus de carácter isquémico.
  • Uso de anticonceptivos orales: Los anticonceptivos orales estrogénicos de baja carga, aumentan ligeramente el riesgo de padecer una enfermedad de carácter vascular.
  • Consumo excesivo de alcohol: El alcohol tiene una actuación muy particular en las enfermedades de carácter vascular, el denominado efecto J, en el que el consumo de alcohol a dosis bajas es cardioprotector y el consumo de alcohol a dosis altas favorece el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
  • Obesidad: Ya que está relacionada con riesgo de padecer HTA, dislipemia, hiperinsulinemia entre otras patologías.

Factores no modificables:

  • Edad: A partir de los 55 años la incidencia de los Ictus aumenta más del doble en cada década que pasa.
  • Sexo: los hombres tienen una mayor tasa de incidencia que las mujeres, aunque las tasas de mortalidad sean mayores en el sexo femenino.
  • Etnia: la raza negra tiene 2-3 veces más incidencia de Ictus que la blanca, o la raza asiática que también tienen una elevada incidencia de Ictus hipertensivo y una tasa relativa elevada de Ictus hemorrágico.
  • Condición genética: La historia personal y familiar, sobre todo materna y paterna.

Tipos de ictus (1, 2, 6, 7).

Según su evolución:

  • Accidente Cerebrovascular Transitorio: La duración del estado isquémico es de menos de 24 horas con una recuperación completa sin secuelas.
  • Accidente Cerebrovascular Isquémico Reversible: Hay una recuperación completa de las funciones cerebrales en unas 2-3 semanas.
  • Accidente Cerebrovascular Establecido: La falta de oxígeno en la determinada parte del cerebro es de más de 24h, siendo las lesiones producidas en éste completamente irreversibles.

Según su etiología:

  • Accidente cerebrovascular Isquémico: Se produce cuando hay una interrupción del riego sanguíneo.
  • Aterotrombótico: Por acumulación de sustancias lipídicas en las paredes del vaso, lo que hace que el flujo pueda quedar interrumpido.
  • Cardioembólico: Por desplazamiento de un coágulo desde el corazón.
  • Infarto Lacunar: Enfermedad característica de los vasos de pequeño calibre que irrigan la zona cerebral.
  • Infarto de causa extraña: Muchas causas de accidente cerebrovascular isquémico todavía se desconocen y se clasifican como causa extraña o desconocida.
  • Accidente cerebrovascular Hemorrágico: Aparece cuando hay una rotura de un vaso sanguíneo que irriga una zona determinada del cerebro. Es menos común que el de tipo Isquémico pero es más mortal.
  • Hemorragia Intracerebral: Lo más frecuente es que sea secundaria a la hipertensión arterial, otras causas son malformaciones de vasos, tratamientos anticoagulantes, tumores, etc.
  • Hemorragia Intraventricular: Suele ser causada por HTA o malformaciones arteriovenosas.
  • Hemorragia Subaracnoidea: Principalmente por la aparición de aneurismas.

  • Clínica (1, 11).

    Para una activación precoz del “Código Ictus” es necesario el conocimiento de sus síntomas:

    • Pérdida brusca de fuerza de cara, brazo y/o pierna del lado afectado.
    • Trastornos de sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormigueo” de inicio brusco de un lado del cuerpo, cara, brazo y/o pierna.
    • Alteración repentina del habla, dificultad para expresarse, pronunciar, cuesta articular y de entender a quien recibe el mensaje.
    • Cefalea de inicio súbito, de intensidad inhabitual y sin causa aparente.
    • Pérdida de la visión parcial o total en uno o ambos ojos, de forma brusca, también puede haber aparición de visión doble.
    • Sensación de vértigo intenso, inestabilidad, desequilibrio o caídas bruscas inexplicadas, si se acompañan de cualquiera de los síntomas descritos con anterioridad.

    Solicitaremos la asistencia llamando al 061 o bien en los servicios de urgencias hospitalarias, de esta manera se activará el Código Ictus, que se aplicará a personas con unos requisitos concretos.

    Tratamiento (1-3, 6, 8-11).

    A la hora de hablar del tratamiento nos vamos a basar en el Código Ictus, en concreto el código Ictus de la Comunidad Autónoma de Aragón.

     

    El Código Ictus es un sistema de identificación y notificación rápida y respuesta inmediata, pudiendo así trasladar a los pacientes de la forma más rápida al hospital de referencia para su tratamiento precoz, la aplicación de este código disminuye las probabilidades de mortalidad y complicaciones en los pacientes afectados y una mejor evolución clínica. Las fases de aplicación son:

    Fase aguda (desde el inicio hasta las primeras 24-48 h): Se basa en el diagnóstico de la enfermedad y la aplicación del tratamiento inmediato junto con los cuidados especializados que se incluyen.

    • Activación del Código Ictus: Esta activación debe ser lo más rápida posible con la finalidad de que estén preparados todos los medios sanitarios necesarios a la llegada del paciente al centro correspondiente.
    • Atención intra o extrahospitalaria:
    • A nivel extrahospitalario: Hay que llamar a los servicios de emergencias, los cuales nos pondrán en contacto con un personal sanitario, el cual podrá evaluar la situación y con ello identificar el Código Ictus y su nivel de prioridad. Tras la priorización e identificación se avisará al servicio de urgencias que vaya a recibirlo.
    • A nivel intrahospitalario: El Código Ictus habrá sido ya activado por previa llamada telefónica de los servicios de emergencia o por el paso del paciente por el área de triaje. El objetivo en el Código Ictus es evaluar y decidir el tratamiento a instaurar en los primeros 60 minutos tras la recepción del paciente. Siempre habrá que seguir los protocolos que estén establecidos en cada hospital.

    Habrá que realizar una valoración neurológica con la escala NIH, un TAC en las primeras 24 horas, además de un correcto registro de la medicación administrada al paciente.

    • Atención por la unidad o equipo especializado: Es un grupo de carácter interdisciplinar de profesionales del hospital. Este equipo es coordinado por un neurólogo, el personal de enfermería a cargo debe tener amplias nociones sobre el tema y todas las actividades que se realicen deben ir encaminadas a lo que enuncie el protocolo del hospital.

    Existen Unidades de Ictus, de hospitalización específica, acondicionada para el cuidado de los pacientes que han sufrido Ictus agudo y sus complicaciones. Cuentan con personal especializado y experimentado en la materia y servicios diagnósticos con disponibilidad permanente, ofrecen rehabilitación multidisciplinaria y coordinada. Permiten una reducción de la mortalidad y una mejor recuperación funcional.

    Fase subaguda (48-72 h hasta el alta del hospital): Basado en la estabilización del paciente, así como la prevención de complicaciones y la orientación hacia la rehabilitación.

     

    Fase crónica: Se intenta la mejor reinserción social y familiar del paciente en la vida cotidiana debido a las posibles secuelas que padezca. La parte más fundamental en esta fase es la correcta educación sanitaria.

    Por otra parte, el tratamiento principal del Ictus isquémico agudo es la fibrinólisis, es un tratamiento trombolítico que consiste en la administración intravenosa (i.v) de un activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA; ateplasa o Actilyse), para la recanalización farmacológica del trombo dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas, es un tratamiento altamente efectivo. Las indicaciones correctas para iniciar este tratamiento son:

    • Ictus isquémico con inicio conocido de los síntomas.
    • Período de 0-3 h de evolución.
    • Déficit neurológico cuantificado (escala NIHSS, 5-25).
    • Exclusión de hemorragia cerebral por neuroimagen.

    La complicación más temida y frecuente del rt-PA es la transformación hemorrágica, la cual se sospechará en los pacientes que presentan somnolencia, cefalea y deterioro neurológico. La otra complicación potencialmente grave es el angioedema orolingual, afecta alrededor del 5% de los pacientes, suele ser moderado y transitorio, hay casos que han causado obstrucción severa de la vía aérea.

    En un futuro próximo dispondremos de fibrinolíticos más selectivos que además de ofrecer una mayor eficacia y seguridad podrán ser utilizados con ventanas terapéuticas más prolongadas que en el rtPA, lo que sin duda beneficiará a muchos más pacientes con Ictus isquémico.

    En el caso de Ictus hemorrágico el tratamiento es más complejo, conlleva encontrar la causa del sangrado en el cerebro y luego controlarlo mediante la estabilización del paciente, y en algunas ocasiones son necesarias intervenciones quirúrgicas de reparación del vaso cerebral dañado para salvar la vida de los pacientes o para mejorar sus posibilidades de recuperación significativa, el tipo de cirugía dependerá de la causa específica del sangrado cerebral.

     

    Los avances en el tratamiento del ictus tienen como ejes fundamentales la atención neurológica precoz, el ingreso en las unidades de ictus, la aplicación del tratamiento fibrinolítico en el infarto cerebral y el tratamiento neurorrehabilitador. De todos ellos, el tratamiento neurorrehabilitador tiene una ventana terapéutica más amplia, se puede aplicar tanto en Ictus isquémicos como hemorrágicos, mejora el pronóstico funcional incluso varios meses después de producido el Ictus y reduce los costes asociados a la enfermedad.

    Conclusión

    -Esta enfermedad es más frecuente en la población anciana ya que aumentan las posibilidades de padecerla con la edad, ésta situación se prevé que vaya en aumento, ya que en España nos encontramos con una población envejecida.

    -Hay que reforzar la necesidad de prevención y detección precoz, además del manejo y control de los diferentes factores de riesgo que tienen un gran papel en la producción y evolución de la enfermedad.

     

    -Se deben saber cuáles son los signos y síntomas y cómo acceder a una asistencia especializada en el menor tiempo posible, puesto que el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta que se confirma el diagnóstico es vital.

    -El inicio precoz de la neurorrehabilitación en unidades específicas, la duración adecuada del tratamiento y la intensidad oportuna conllevan mayor recuperación funcional y menores tasas de mortali­dad de institucionalización y estancia hospitalaria.

    -En la actualidad el Ictus es un problema de salud pública, que consideramos de primera magnitud por su mortalidad, impacto, secuelas y coste socioeconómico.

    Bibliografía

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